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索引号 001008009005026/2014-176575
组配分类 事故调查报告 发布机构 市应急管理局
生成日期 2014-04-18 公开方式 主动公开
浙江省岱山县海舟修造船有限公司“1·28”爆燃较大生产安全事故调查处理情况公示
发布日期:2014-04-18    来源:温州市经信委    访问次数:    字号:[ ]

浙江省岱山县海舟修造船有限公司“1·28”

爆燃较大生产安全事故调查处理情况公示

事故发生后,副省长、新区党工委书记、市委书记孙景淼和新区党工委副书记、市委副书记、市长周江勇迅速作出指示:全力抢救被困人员;认真做好遇难人员的善后工作;切实吸取事故教训,举一反三,抓好安全生产各项工作落实。岱山县人民政府立即启动应急预案,沈仁华副市长和岱山县主要领导第一时间赶到现场指挥救援,消防、公安、安监、卫生等相关部门立即组织力量赶赴现场展开救援,控制事故现场,搜救被困人员,安抚遇险家属等。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规,,成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会、市港航局参加的事故调查组,并邀请市检察院和消防专家参加,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。经过分析和讨论,现已查明了海舟公司“1·28”爆燃事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,同时提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位情况。

海舟公司为有限责任公司,成立于1998年7月,经营范围为船舶修造、甲类钢质货船修理、机械加工等,公司法人代表、董事长何某,生产副总兼生产部长殷某某,安环部长芦某某,涂装车间主任李某某。

鼎佳公司为有限公司,成立于2007年1月,法人代表夏某,2012年6月起,倪某某成为公司实际控制人,经营范围为船舶清洗、油污水、残油接收等。

鼎佳公司为海舟公司外协施工作业单位,双方于年6月30日签订了劳务合同,合同有效期1年,工程内容为船舶清洗舱和油污水接收。

(二)“橡树”轮维修项目情况

,“橡树”轮停靠海舟公司1号船坞B段。海舟公司承担本次“橡树”轮维修业务,包括船体外板打砂油漆,机舱、油柜、货舱、压载舱、燃油舱清舱,主机、辅机修理等。组织本次“橡树”轮维修的生产和安全管理人员分别是单船总管张,清舱作业长杨某某,安全主管乐某某和贝某某,夜间安全员郑某某

(三)“橡树”轮清舱作业情况

,鼎佳公司向海舟公司承接了本次“橡树”轮清舱业务,吴某某为作业现场负责人、安全员。月25日,该公司与海舟公司签订了《“橡树”轮清舱作业方案及安全消防、防污染管理协议》。

1.清舱工人招募情况。接下清舱业务后,倪某某通知鼎佳公司何某某,要求其临时招募一批清舱工人。何某某联系了从事清舱作业的王某某等人,某某联系了张某某等人,张某某又联系了一批工人,其中部分工人从未从事清舱作业。这批清舱工人分批次到海舟公司后,未经安全教育培训,直接上“橡树”轮清舱作业。

2.作业工具情况。鼎佳公司为清舱作业提供铁制铲刀、铁制畚斗、非防爆头灯等作业工具,未提供防静电服和呼吸器等劳动防护用品,作业服由清舱工人自备。作为清洗剂的柴油,系“橡树”轮船用柴油。海舟公司提供通风机。

3.清舱作业现场管理。清舱作业时,海舟公司管理者未对作业现场进行有效安全管理和检查。如张未有效督促落实清舱作业安全防范措施;杨某某对“橡树”轮清舱作业进程基本情况不了解;郑某某作为“橡树”轮月27日夜间安全员一次都没去燃油舱作业现场检查。

4.“橡树”轮清舱作业进度。月24日,鼎佳公司对4号压载水舱排污水。,清洁4号压载水舱,对燃油舱进行通风。,清洁货舱,对燃油舱重油过驳出舱,至27日18:00左右,舱内残留部分油渣月27日下午,继续清洁4号压载水舱,当晚清洁机舱和燃油舱。

二、事故经过、救援和报告情况

(一)事故经过。

19:00左右,王某某指派舒某某、洪某某6名清舱工人进入“橡树”轮燃油舱进行清舱作业。22:00左右,6名清舱工人出舱下船休息。因某某要求连夜赶工,王某某通知某某6人回燃油舱继续作业。24:00左右,除某某6人外,增加了严某某某某B、王某某C某某等共10人下舱继续作业。28日凌晨1:00左右,王某某离舱未再返回。7:20左右,在清舱作业的燃油舱内发生爆燃,王某某C在甲板上,8名清舱工人除张某某在舱内第一层见浓烟上窜逃出外,其余7人被困舱内。

(二)事故救援情况。

事故发生后,海舟公司立即组织抢救,启用公司消防车,连同船上消防系统往舱内注水,随后赶到的消防部门对燃油舱进行通风和降温,并组织消防队员下舱搜救,公安部门设立了临时警戒区,120救护车现场等候待命。经过紧张搜救,当天10:20至16:30,7名被困工人先后被找到,并送往岱山县第一人民医院抢救,抢救无效死亡。

(三)事故报告情况。

事故发生后,海舟公司向县安监局报告了事故情况。县安监局将事故情况转报给县人民政府、市安监局。

三、事故现场勘查和死亡人员情况

(一)事故现场勘查。

“橡树”轮载重量4.68万吨。事故燃油舱位于舱艉左舷处,为有限空间,出入舱口1个人字孔*,舱内自上而下分为五层,层高分别为、、、、,舱内容积分别为³、、、。

第一层:舱壁金属色较清晰、可辨认,表面基本无碳化物。舱体铁板纵横相交处轻微锈蚀,呈棕黄色。第二层:上部舱壁表面附着粉尘状碳化物,呈黑色,下部舱壁轻微锈蚀,呈棕黄色;地面残留手机1部,除表面炭化外,形状基本完好;残留“利群”香烟一包,香烟已过火,烟蒂残存,烟壳字体可辨认;残留打火机顶部铁质外壳1个。第三层:舱顶、舱壁表面均附着微小颗粒状碳化物,较第一、二层碳化物多;舱壁呈黑色,较第一、二层舱壁颜色深,舱壁铁板相交处无锈蚀;与四层通道口处地面残留手机2部,手机电池、内部芯板及外壳散落在地;另外,地面残留纸质人民币、硬币、手机,纸币堆放整齐,基本炭化,部分字迹可辨认,手机外壳损坏,电池暴漏。第四层:舱壁表面碳化物较少,舱壁颜色与第一层类似,表面轻微锈蚀,局部呈棕黄色。地面有手机残骸,铁质铲刀2把、铁制畚斗1只,残留非防爆型头灯6个,残留化纤衣物1件。第五层:舱壁表面碳化物少,表面轻微锈蚀,局部呈棕黄色。

舱口处无安全警示告知标志,舱口甲板地面有油渍,舱口左舷处有1只铁质垃圾料斗,装有回丝、铁质畚斗垃圾废弃物、油包等。

(二)死亡人员情况。

死者7人,第二层1人,第三、四层各3人,死者毛发和衣物均已烧光,全身烧焦。

某某,男,汉族,56岁,身份证号码:330901195807292556,浙江省舟山市定海区临城街道爱国陶杨路39号。

某某,男,汉族,62岁,身份证号码:330901195210102510,浙江省舟山市定海区临城街道万寿下寺弄18号。

某某B,男,汉族,57岁,身份证号码:33090119571023291X,浙江省舟山市定海区白泉镇西成王路13号。

某某B,男,汉族,60岁,身份证号码:33090119540826251X,浙江省舟山市定海区临城街道万寿上寺弄48号。

某某,男,汉族,56岁,身份证号码:330901195806202512,浙江省舟山市定海区白泉镇和平车站南路48号。

某某,男,汉族,48岁,身份证号码:330901196608073419,浙江省舟山市定海区北蝉乡弄堂28号。

某B,男,汉族,56岁,身份证号码:33090119580801251X,浙江省舟山市定海区白泉镇潮面富荣路110号。

四、事故原因分析、伤害分析和性质认定

(一)事故原因。

1.直接原因。

可燃气体在燃油舱室内集聚、浓度超标,遇到点火源发生爆燃。

可燃气体主要由作为清洗剂的柴油挥发气体与空气混合而成;点火源,不排除化纤衣物引起的静电放电火花,打火机、香烟引起的明火,以及非防爆型头灯、手机引起的电气火花等可能;起爆点位于舱室第三层。

2.间接原因。

(1)违反清舱作业工序要求,燃油舱清舱作业未进行测氧测爆和保持有效通风。,清舱工人下燃油舱清舱前,机械通风已停止。至事故发生,舱内未机械通风。燃油舱清舱作业过程中,海舟公司和鼎佳公司一直未对燃油舱进行测氧测爆。

(2)未按规定配发劳动防护用品。配发并使用防静电工作服等劳保用品是有限空间作业的基本要求,但鼎佳公司既不配发更不要求作业人员使用这些劳动防护用品,埋下了严重的事故隐患。

(3清舱作业工具不符合安全要求。事故现场勘查发现的非防爆头灯、铁质铲刀和铁质畚斗等,都明显违反了有限空间危险作业对工具使用的相关规定。

(4清舱作业现场管理不到位。海舟、鼎佳公司管理者未严格履行岗位工作职责,忽视对清舱作业现场管理和检查。残留分布在事发各个部位的手机、打火机、香烟等有限空间作业违禁物品证据,加上对相关人员的询问取证,证实管理者对清舱作业人员进入燃油舱未作任何检查;安全检查人员未发现并制止未经测氧测爆和夜间作业审批等违规行为,说明现场安全管理形同虚设。

(5清舱工人安全教育培训不到位。海舟公司未组织开展清舱工人安全教育和培训,鼎佳公司对临时招募的清舱工人也未进行岗前安全教育,导致清舱工人未经安全教育培训直接上岗作业。

(6赶工期、超强度进行“橡树”轮清舱作业。海舟公司催促鼎佳公司加快工作进度,鼎佳公司强令工人超强度整夜清舱作业。李某某等人27日下午清洁4号压载水舱,当晚19:00至22:00清洁燃油舱。22:00后原本安排休息的,但为了赶在28日动火作业,鼎佳公司强令工人超强度整夜清舱作业。

(二)事故伤害分析。

1.受伤部位:皮肤、呼吸道、脑。

2.受伤性质:多伤害。

3.伤害方式:窒息。

4.起因物:可燃性气体、明火。

5.致害物:二氧化碳。

6.不安全状态:有限空间,通风不良,环境不良,可燃气体集聚、浓度超标,非防静电服,黑色金属材质制成的铲刀、畚斗和吊桶,非防爆型头灯,手机、打火机、香烟等易产生明火的物品。

7.不安全行为:违反作业工序要求,未进行测氧测爆和有效通风,使用不符合安全要求的作业设备,未使用防静电服和空气呼吸器等劳动防护用品,随身携带易产生明火的物品,使用易挥发的柴油清洗。

(三)事故性质认定。

根据《船舶污染物接受和船舶清舱作业单位接收处理能力要求》(JT/T 673—2006)规定,.4“作业人员不得随身携带火种和易燃物品,作业人员应穿着防静电服和靴鞋”;7.3.1.7“在整个工作期间进行持续通风并定期进行可燃气体检测。在每天开工之前或作业中断之后,对舱室应重新测试”;7.3.2.1“清舱时禁止携带轻合金工具下舱,清除舱底油污时所用的铲子、吊桶和其他器具应以铜或非金属材料制成”;7.3.2.3“作业期间,应有一名训练合格的安全员在作业现场监护”。

根据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号)规定,第六条第一款“工贸企业应当对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训”;第十二条第二款“未经通风和检测合格,任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟”;第十六条第二款“作业中断超过30分钟,作业人员再次进入有限空间作业前,应当重新通风、检测合格后方可进入”。

根据《造修船企业安全生产技术规范》(AQ 7007-2013)规定,“舱室作业前要进行通风,作业过程中要保持有效通风”;7.7.2“进仓作业人员随身不应携带火种、非防爆电器、通信工具以及黑色金属,不应穿着化纤衣物进仓”;7.7.3“作业现场要有专人监护”;7.7.4“作业人员要配备防毒面具及耐油劳护用品”。

根据海舟公司《清油作业安全管理规定》规定,清油主管应对清油作业全过程进行监督;进入油舱、油柜作业时,严禁使用黑色金属材质的作业工具,不得携带火种和非防爆电器,应穿着防静电服等。海舟公司《安全生产责任制》规定,单船总管是单船安全生产管理第一责任人,要督促、检查工程主管在各自分管范围内做好安全、消防工作,加强对施工过程的安全监控,对违章行为和违章指挥者有权制止并进行处罚;安全员应认真做好施工现场和重点部位的安全检查,发现违章情况及时制止并报告。

根据海舟公司和鼎佳公司《劳务合同》规定,海舟公司负责对鼎佳公司员工安全培训。《“橡树”轮清舱作业方案及安全消防、防污染管理协议》规定,在清舱作业时,双方派安全员巡视作业现场;鼎佳公司作业前必须经安全部门测爆、测氧人员检测合格才能进行清舱作业,作业中加强油舱通风,并不定时进行测氧、测爆,对所有清舱设备,鼎佳公司、安保部都必须进行检查;作业期间防爆风机必须连续通风。

事故调查组调查认定:海舟公司“1·28”爆燃较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

(一)倪某某鼎佳公司实际控制人,安全生产所必需的资金投入不足,未为清舱工人提供合格的符合安全要求的作业设备和劳保用品,未健全并组织落实安全生产责任制,督促落实企业安全生产规章制度和操作规程,未有效督促、检查本单位安全生产工作。其行为违反了《中华人民共和国刑法》有关规定,对事故发生负有主要领导责任,建议追究其刑事责任。

(二)吴某某鼎佳公司“橡树”轮清舱作业现场负责人,赶工期、超强度安排清舱作业,对临时招募的清舱工人未组织安全教育和培训,清舱作业现场检查不力,对违反作业工序要求未进行测氧测爆和通风等行为未制止,未对清舱工人进行作业前安全技术交底,未办理清舱作业夜间审批手续。其行为违反了《中华人民共和国刑法》有关规定,对事故发生负有直接责任,建议追究其刑事责任。

(三)张海舟公司“橡树”轮单船总管,对清舱作业过程安全监控不力,未督促办理清舱作业、夜间作业等审批手续,未督促落实清舱作业过程中的安全防范措施。其行为违反了《中华人民共和国刑法》有关规定,对事故发生负有直接责任,建议追究其刑事责任。

(四)杨某某海舟公司“橡树”轮清舱作业长,未对清油作业全过程进行监督,未落实清舱作业过程中的安全防范措施,未按规定办理清舱作业审批手续。其行为违反了《中华人民共和国刑法》有关规定,对事故发生负有直接责任,建议追究其刑事责任。

(五)郑某某海舟公司“橡树”轮夜间安全员,不熟悉公司危险作业许可项目及安全要求,未对夜间清舱作业现场进行安全检查,对违反作业工序要求未进行测氧测爆和通风等事故隐患未消除。其行为违反了《中华人民共和国刑法》有关规定,对事故发生负有直接责任,建议追究其刑事责任。

(六)何海舟公司法人、董事长,未健全本单位安全生产责任制,未督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除清舱作业存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。

(七)殷某某海舟公司生产副总兼生产部长,管理、监督、检查不到位,对生产管理人员未严格履职、未落实生产过程中的安全防范措施等事故隐患未及时消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。

(八)芦某某海舟公司安全部部长,管理、监督、检查不到位,疏于对清舱作业单位的安全管理,未组织清舱工人安全教育和培训,对存在的违规使用不符合安全要求的作业设备,清舱作业、测氧测爆、夜间作业审批手续未办理等事故隐患未及时消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(九)贝某某海舟公司月27日“橡树”轮安全主管,安全检查不到位,对清舱作业未测氧测爆、清舱工人未安全教育和培训、燃油舱未设置安全警示标志等事故隐患未及时采取措施予以消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十)李某某海舟公司涂装车间主任,组织管理不到位,未合理安排清舱作业管理人员,未严格督促、检查清舱作业长岗位履职情况。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十一)鼎佳公司。未提供合格的符合安全要求的防静电服、呼吸器等劳动防护用品,违规使用黑色金属材质制成的铲刀、畚斗和吊桶以及非防爆头灯等作业工具,未对清舱工人进行安全教育和培训,未教育和督促清舱从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程,未告知作业场所存在的危险因素、防范措施和事故应急措施,未参加工伤社会保险等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,建议市安监局对其行政处罚。

(十二)海舟公司。未监督、教育清舱工人使用合格的符合安全要求的防静电服、呼吸器等劳动防护用品,未对清舱工人进行安全教育和培训,未教育和督促清舱从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程,燃油舱清舱作业时未设置安全警示标志等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,建议市安监局对其行政处罚。

(十三)岱西镇人民政府及相关人员。未有效落实属地监管责任,隐患排查治理不到位,有限空间作业管理规定落实不到位,责成岱山县人民政府对岱西镇人民政府进行通报批评,岱西镇人民政府向岱山县人民政府作出书面检查。同时,按照安全生产工作“党政同责”、“一岗双责”和属地管理的规定和要求,建议岱山县委县政府分别对镇党委书记某某、镇长某某副镇长周等相关人员进行问责、处理。

六、事故教训和安全防范整改措施

(一)事故教训。

船舶清舱作为一种有限空间内的危险作业,将伴随船舶修拆造和海运产业的发展而越来越频繁,海舟公司“1.28”爆燃较大事故付出的7人死亡的沉重代价,为全市相关企业及监管部门敲响了必须严格落实企业主体责任、强化行业及政府属地安全生产监管责任警钟的同时,还有血的教训必须吸取。

1.重效益轻投入。鼎佳公司未保障安全生产必要的投入,置安全生产有关法律法规于不顾,没有按规定配备符合要求的生产作业设备设施,尤其是未为作业人员提供必需的劳动防护用品,埋下了事故隐患。

2.重进度赶工期。为了赶在28日上午动火作业,违规强令作业人员整夜超强度进行危险作业,危险加疲劳,作业隐患自然难以避免。

3.有制度不落实。对于有限空间清舱作业安全管理及操作,国家法律法规、强制标准和规范,甚至海舟公司和鼎佳公司自身都有制度明确规定,如保持良好的通风、在规定时间进行测氧测爆、夜间作业必须审批等十分重要的环节,但两家企业都未认真落实这些管理规定,把法律法规置之脑后,让自己制定的规定流于形式,事故的发生无疑将成为必然。

4.重使用轻教育。人是安全生产最重要的要素,作业人员的安全生产意识和技能在预防事故中起着举足轻重的作用。从事故调查得知,27日晚上在“橡树轮”燃油舱和机舱清舱作业的16名清舱工人,是鼎佳公司临时招募的,部分人员甚至从未从事过清舱危险作业,这些清舱工人未经鼎佳和海舟公司安全教育培训直接上岗。企业违规使用工人,加上管理者的失职放任,缺乏自我保护意识的工人们穿着自己的非劳保服,使用非防的作业工具,并带着手机、香烟、打火机等违禁物品进入危险的有限空间从事通宵清舱作业,结果可想而知。

5.轻监管存漏洞。从企业的角度,海舟公司将业务分包给鼎佳公司后,未真正落实安全生产统一管理的职责,存在包而不管的现象。企业的安全管理人员巡而不查,或查而不细,或查而不报。从外部管理的角度,对清舱作业单位的监管存在一定的交叉和盲区,清舱作业管理规程不够完善。同时,属地监管职责履行缺乏针对性有效性,也不够到位。

  (二)事故防范与整改措施。

1.全市各级和相关部门必须深刻吸取事故教训,认真查找和分析船舶清舱作业各个环节存在的安全隐患和问题,全面开展清舱作业单位安全生产隐患排查和整治,严格督促落实主体责任。安监、港航、海事等部门要在加大执法检查力度依法履行各自监管职责的同时,强化执法协作和情况互通,共同研究制定全市清舱作业单位安全生产基本要求和规范化管理细则等相关制度,进一步提升清舱作业单位安全生产管理水平,规范作业行为。

2.鼎佳公司要严格履行企业主体责任,落实安全生产各项工作。按照《船舶污染物接收和船舶清舱作业单位接收处理能力要求》(JT/T673-2006)等要求,加大安全生产资金投入,淘汰违规作业设备,加强作业人员安全教育和培训,加大作业现场安全检查力度,督促作业人员严格遵守作业操作规程,认真开展隐患排查治理,及时消除事故隐患。

3.海舟公司要深刻吸取事故教训,强化企业安全生产和管理工作。要按照管生产必须管安全的要求,遏制重生产、轻安全行为。要认真落实有限空间(清舱)作业各项安全生产制度和操作规程,强化作业现场安全管理和检查,坚决遏制违规作业行为。要举一反三,全面深入开展隐患排查治理,及时消除安全管理薄弱环节和事故隐患。

4.岱山县、岱西镇人民政府要按照属地管理原则,加强乡镇安全生产监督管理站和队伍建设,配齐配强专职安全生产监管人员,切实纠正安全监管不到位现象。继续深化乡镇安全生产监督管理站规范化建设,提高队伍监管能力和水平,确保乡镇安全生产各项工作有效开展。加强辖区内工矿商贸企业安全生产监管,加大执法监察力度,严厉查处违规违法行为,重点开展船舶修拆造企业及其外协施工作业单位的安全检查,全面督促落实清舱、有限空间外协施工作业单位安全管理,有效遏制各类事故发生。

 

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