当前位置:
舟山市人民政府> 法定主动公开内容> 公共安全管理> 安全生产> 事故调查处理>
化学工业岩土工程有限公司“1•12”机械伤害一般生产安全事故调查处理情况公示
发布日期:2015-05-19    来源:温州市经信委    访问次数:    字号:[ ]

20151121120分左右化学工业岩土工程有限公司(以下简称岩土公司)在舟山经济开发区新港工业园区(二期)梁衡山区域内,对浙江舟山液化天然气(LNG)接收及加注站项目软地基处理工程(以下简称LNG工程)Ⅱ标段进行插排水板施工作业时,一台插板机失稳倾覆,造成同一区域内的1名勘探钻孔作业人员死亡。事故直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规,舟山市人民政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会、市住建局参加的事故调查组,邀请了市检察院参加,并委托浙江省建筑科学设计研究院有限公司对插板机倾覆原因进行了技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

 (一)项目情况。

20111111日,舟山市人民政府与新奥集团股份有限公司(以下简称新奥集团)签署了《舟山清洁能源液化天然气(LNG)国际储运中转中心及综合开发利用项目战略合作框架协议》,其主体项目“浙江舟山国际航运船舶液化天然气(LNG)加注站试点项目”于201337日获得国家能源局同意开展前期工作。

2013625日,舟山海洋产业集聚区管委会与新奥集团签署了《浙江舟山国际航运船舶液化天然气(LNG)加注站试点项目投资协议》,将舟山经济开发区新港工业园区(二期)梁衡山区域内(东至梁衡山、南侧紧邻园区公用道路、西至牛头山附近、北至北三堤)总面积约1000亩土地供给新奥集团使用,并协定项目一期从20138月底开工,至2015年底完成基础设施建设及设备安装工程。该项目正式开工时间为201410月下旬。

(二)工程情况。

新奥(舟山)液化天然气有限公司(以下简称新奥舟山公司)隶属新奥集团,负责LNG工程建设等工作。因该土地为围海吹砂造地而成,地基松软,新奥舟山公司先期对该土地进行软地基处理,委托了吴江科信建设咨询有限公司(以下简称吴江公司)进行工程监理,并将工程分成2个标段,其中Ⅱ标段发包给岩土公司施工。

岩土公司与新奥舟山公司签署了《施工合同》,LNG工程Ⅱ标段施工面积为22.93万平方米,工期240天,合同价款3500万元,施工范围为吹填层勘察、施工图设计、地基处理工程施工、施工过程监测。该公司任命了项目经理魏志坚、施工经理常忠魁、安全经理汤纯、技术员马青青等,20141024日进驻该工地。因工程施工需要,组织招募了金志卫担任插板机班组长

吴江公司与新奥舟山公司签署了《委托监理合同》,负责对LNG工程Ⅰ标段、Ⅱ标段工程施工进行监理,监理时间为该工程开工至项目结束。该公司任命了项目总监理工程师夏云清,监理工程师刘健,安全监理工程师王建国,监理员黄琳、李绍勋等。20141226日夏云清因病离开工地后未再返回,监理工作由刘健负责,2015119日公司正式任命刘健为总监理工程师。

20141030日,岩土公司对事发插板机在内的12台打桩机械设备和施工机具进场组装完成后,对设备和机具的机械性能、外观质量进行了自查,但未按照有关规定委托有资质单位进行安全性能检测,无检测合格证明,而进场使用。事故发生后,岩土公司委托浙江省建筑科学设计研究院有限公司对12台打桩机械设备和施工机具进行了安全性能检测,检测结果为设备存在上支座防脱轨加强板缺失、部分开口销不规范和电机防护罩缺失等问题。

(三)事故单位情况。

岩土公司。企业原名称是中国化学工程南京岩土工程公司,19914月更名为岩土公司,系有限责任公司,法定代表人褚世仙,总经理王挺,企业所在地为南京市六合区杨新路357号,经营范围为地基与基础工程施工(一级)、工程勘察(甲级)等。

(四)相关涉事单位情况。

1.新奥舟山公司。该公司成立于20135月,系有限责任公司,法定代表人杨宇,副总经理张建奎(履行总经理职责,全面负责软地基处理工程建设期的管理和项目建设运营工作),企业所在地为舟山经济开发区新港工业园区4号楼409-2室,经营范围为液化天然气加注站项目建设等,液化天然气进口、运输、储运、销售项目的筹建等。

2.吴江公司。该公司成立于20099,系有限责任公司,法定代表人王春玲,企业所在地为吴江市松陵镇西塘桥南侧油车小区店面,经营范围为工程建设监理、工程项目管理等。

(五)插板机作业情况。

事发插板机系钢轨插板机,编号为“岩土公司LNG工程Ⅱ标段项目部12#”,由插板机班组长金志卫提供,作业人员由金志卫组织招募,机长周丙法,辅助工王跃刚、孙长礼、张占传,经项目部同意后上岗。

钢轨插板机作业前,需铺设地面行走轨道,轨道铺设完成、插板机移机定位后再进行作业。作业位置调整时轨道需重新铺设,轨道铺设和移机定位工作由机长和辅助工共同完成。该起事故中,Ⅱ标段B3区西端处地面不平整,轨道铺设时虽采取了垫高等措施,但轨道平整度仍然不足,枕木排布间距分配过大。

(六)勘探钻机作业情况。

本次勘探钻孔作业人员共5人。岩土公司指派章法权为班组长兼任勘探钻机机长,技术员马青青负责安排勘探钻孔位置及顺序;其余3人为辅助工,分别是徐庆福、陈美华、王世忠。事故发生时,该班组在Ⅱ标段A1区进行第2处钻孔作业。

(七)事故现场勘查。

1.插板机情况:钢轨插板机,型号ZTG30-20,由运行固件、轨道、立柱等组成,由徐州海格力斯机械制造有限公司制造,出厂日期2012922日,出厂编码D-12-04-03。运行固件情况:下底架4个滚轮已出轨,其中2个前滚轮位于空中高位;插板机上底架随立柱翻转,前滚轮位于空中高位,右后滚轮表面有磨损且部分已成平面,其中一只扣轮锈死。上底架滚轮及扣轮与下底架轨道梁接触不均匀,运行间隙大,右前扣轮座连接强度不足,当机架出现后倾冲击情况时,扣轮座连接处变形脱离下底架梁。倾覆插板机立柱情况:全长37米,已弯曲变形,距顶端21米处有一振动锤。

2.地面及轨道情况:轨道由东向西,由2组钢轨组成,轨距8米,轨道间无可靠连接,钢轨铺设不牢靠。轨道西侧一根钢轨所在地面为斜坡,地势东高西低,下方垫塞一盘排水板,垫高后的轨道仍呈不平整状态。

3.事发现场情况:倾覆插板机立柱北侧约0.2米处有一勘探钻机,距立柱顶端约8米,钻机旁有1顶黄色安全帽和2只橙色塑胶手套被压在立柱下方;死者徐庆福侧躺在插板机立柱和勘探钻机附近,头部、后背等处伤痕明显。

(八)死亡人员情况。

徐庆福,男,汉族,公民身份号码32011219620222123553岁,南京市沿江工业开发区草芳新苑28206室。

二、事故经过、救援和报告情况

(一)事故经过。

20151126左右,12#插板机作业人员周丙法、王跃刚、孙长礼、张占传到达工地,在排除了插板机线路故障后,于Ⅱ标段B3区进行插排水板作业。8左右,勘探钻机作业人员章法权、马青青、徐庆福、陈美华、王世忠进入该施工作业现场,使用一台勘探钻机,对Ⅱ标段A1区编号MS01孔进行勘探钻孔作业。10时左右,该孔作业完成,勘探钻机往北移动约25米至编号GW01孔处,开始对该孔进行作业;插板机作业人员调整插板机位置,重新铺设轨道,观察该处地面不平整,地势东高西低,在西侧较低处轨道下方垫塞一盘排水板(垫高后的轨道平整度仍然不足)。1040分左右,轨道铺设完成、插板机移机定位后继续作业。1120分左右,插板机作业至轨道中段(该段第21个插板孔),距徐庆福(当时徐庆福蹲在地上、面朝勘探钻机,拧卸插在GW01孔内的塑料插管接头螺丝)作业点29米处插板机与探钻机作业安全间距不足,当插杆下端上提至地面时,插板机立柱随着上底架后倾翻转失稳倾覆,砸中躲避不及的徐庆福。

(二)事故救援情况。

事故发生后,岩土公司立即组织进行抢救,将徐庆福送往舟山市人民医院,经抢救无效死亡。

(三)事故报告情况。

事故发生后,岩土公司将事故情况报告给舟山海洋产业集聚区管委会和市安监局

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

(一)事故伤害分析。

1.受伤部位:头部、背部。

2.受伤性质:多发伤。

3.伤害方式:撞击。

4.起因物:插板机上底架滚轮和扣轮,下底架梁,以及轨道。

5.致害物:插板机立柱。

(二)直接原因。

这起事故是由于插板机立柱失稳倾覆,砸中在附近勘探钻孔作业的徐庆福所致。

物的不安全状态:插板机未经检测,存在缺陷,上底架滚轮、扣轮与下底架连接强度不足;施工场地轨道铺设不平整。

人的不安全行为:使用未经检测合格的插板机;插板机与勘探钻机作业安全间距不足且未采取安全防范措施。

(三)间接原因。

1.岩土公司安全生产主体责任落实不到位。未按照有关规定对进场作业插板机进行安全性能检测,未及时发现并消除插板机设备缺陷事故隐患;对现场作业协调、管理不到位,未及时发现并消除12#插板机和勘探钻机作业安全间距不足事故隐患;安全生产责任制落实不到位,未与插板机、勘探钻机作业人员签订安全生产责任书;未制定事故隐患排查治理制度;施工现场安全管理和检查不到位;在有较大危险因素的生产场所未设置明显的安全警示标志等。

2. 吴江公司未有效履行监理职责,对进场作业插板机报验审查不严,未督促岩土公司对进场作业插板机按照有关规定进行安全性能检测,12#插板机设备缺陷事故隐患未及时发现并消除。未发现12#插板机和勘探钻机作业安全间距不足且未落实防范措施。

3.新奥舟山公司对软地基处理工程未有效落实统一协调、管理职责,安全检查不到位,未督促岩土公司对进场作业插板机按照有关规定进行安全性能检测,对轨道铺设不平整、插板机设备缺陷等事故隐患未及时督促整改。

(四)事故性质认定。

事故调查组调查认定:岩土公司“1·12”机械伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

(一)岩土公司。未按照有关规定对进场作业插板机进行安全性能检测,未及时发现并消除插板机设备缺陷事故隐患;对勘探钻机作业协调、管理不到位,未及时发现并消除12#插板机和勘探钻机作业安全间距不足事故隐患;安全生产责任制落实不到位,未与插板机、勘探钻机作业人员签订安全生产责任书;未制定事故隐患排查治理制度;施工现场安全管理和检查不到位,未有效教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规程制度和安全操作规程;在有较大危险因素的生产场所未设置明显的安全警示标志等其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,建议市安监局对其行政处罚。

(二)王挺。岩土公司总经理,未健全本单位安全生产责任制,岩土公司LNG工程Ⅱ标段项目部未与作业人员签订安全生产责任书未组织制定本单位事故隐患排查治理制度;未有效督促、检查本单位安全生产工作,对工程施工作业中存在的未按照有关规定对进场作业插板机进行安全性能检测,以及无防范措施情况下插板机和勘探钻机作业安全间距不足等事故隐患未能及时发现并消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,对事故发生负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。

(三)魏志坚。岩土公司LNG工程Ⅱ标段项目经理,对进场作业插板机未按照有关规定组织开展安全性能检测,未与插板机、勘探钻机作业人员签订安全生产责任书,安全管理和检查不到位,对进场作业插板机设备缺陷、12#插板机和勘探钻机作业安全间距不足等事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(四)常忠魁。岩土公司LNG工程Ⅱ标段施工经理,对插板机作业安全管理和检查不到位,未有效协调、管理勘探钻机作业,对12#插板机与勘探钻机作业安全间距不足、轨道铺设后平整度不足等事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(五)汤纯。岩土公司LNG工程Ⅱ标段安全经理,隐患排查治理不到位,对12#插板机与勘探钻机作业安全间距不足、12#插板机轨道平整度不足、在有较大危险因素的生产场所未设置明显的安全警示标志等事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(六)金志卫。岩土公司LNG工程Ⅱ标段插板机班组长,对插板机作业安全管理、检查和隐患排查不到位,未及时发现并消除12#插板机设备缺陷、作业时轨道平整度不足等事故隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(七)吴江公司。未有效履行监理职责,对进场作业插板机报验审查不严,未督促岩土公司对进场作业插板机按有关规定进行安全性能检测,12#插板机设备缺陷事故隐患未及时发现并消除。未发现12#插板机与勘探钻机作业安全间距不足且未落实防范措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议市安监局对其行政处罚。

(八)夏云清。吴江公司LNG工程原总监理工程师,对进场作业插板机报验审查不严,未督促岩土公司对进场作业插板机按照有关规定进行安全性能检测,12#插板机设备缺陷等事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(九)刘健。吴江公司LNG工程监理工程师安全检查不到位,未有效检查进场作业插板机等设备使用情况,对12#插板机设备缺陷、插板机与勘探钻机作业安全间距不足等事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十)王建国。吴江公司LNG工程安全监理工程师对进场作业插板机报验审查不严,未督促岩土公司对进场作业插板机按照有关规定进行安全性能检测,12#插板机设备缺陷等事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十一)新奥舟山公司。未建立健全本单位安全生产责任制,软地基处理工程未有效落实统一协调、管理职责,安全检查不到位,对岩土公司进场作业插板机未按照有关规定进行安全性能检测、轨道铺设不平整、插板机设备缺陷等事故隐患未及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,建议市安监局对其行政处罚。

(十二)张建奎。新奥舟山公司副总经理(履行总经理职责),对软地基处理工程统一协调、管理不到位,未定期进行有效的安全检查,对存在的问题未及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,对事故发生负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十三)12#插板机、勘探钻机作业人员。未严格执行岩土公司有关规定,12#插板机与勘探钻机作业安全间距不足且未落实防范措施;在不平整地面上铺设轨道,采取垫高措施后轨道平整度仍然不足情况继续作业。建议岩土公司对12#插板机、勘探钻机作业人员进行处理。

五、下一步安全防范与整改措施建议

(一)舟山海洋产业集聚区管委会要加强国有土地使用监管,及时与相关方签订安全生产协议,明确安全生产管理责任;对重点工程项目,要按照属地监管要求,完善安全责任体系,强化安全监管,加大安全检查力度,督促企业规范施工、文明施工。

(二)岩土公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。要严格落实安全生产主体责任,建立健全并督促落实安全生产规章制度和操作规程,明确安全生产责任;要加强对进场施工机械设备和施工机具的检测和维护保养,确保设备完好符合安全要求;要强化施工现场安全管理,认真开展安全检查和隐患排查治理工作,防范类似事故再次发生。

(三)吴江公司要认真履行监理职责,加大工程项目监理力度,强化施工现场安全管理,严把进场设备安全审查关,认真开展安全检查和事故隐患排查治理等工作,督促施工单位落实事故隐患整改,及时消除事故隐患。

(四)新奥舟山公司要认真履行统一协调、管理职责,加强对相关单位安全生产工作的协调、管理和检查,督促改善安全生产作业条件,强化落实施工安全基础保障工作。

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统