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中铁三局集团第二工程有限公司“8•6”触电一般生产安全事故调查报告公示
发布日期:2016-12-26    来源:温州市经信委    访问次数:    字号:[ ]
2016年8月6日6时30分左右,中铁三局集团第二工程有限公司(以下简称“中铁三局二公司”)在329国道舟山段改建工程普陀段(以下简称“普陀段工程”)徐家互通主线桥(高架桥)2号墩桩基位处进行施工作业时发生一起触电事故,造成1名工人死亡,直接经济损失约120万元。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,市人民政府成立了由市安监局牵头,市交通运输局、市监察局、市公安局、市总工会参加的事故调查组,邀请了市检察院参加,根据事故调查工作的需要,聘请了市安全生产协会电气专家,并委托了浙江省建筑科学设计研究院有限公司,对事故现场和涉事相关设备设施进行了检测、检验、勘察和分析。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)工程基本情况。 普陀段工程为舟山市重点交通建设工程项目,项目发包人为329国道舟山段改建工程建设指挥部(以下简称“工程指挥部”),起点位于临城蔡家岙,终点位于普陀区徐家村互通,全长6.886Km,其中徐家互通主线桥全长919m。事故发生时,徐家互通主线桥2号墩桩基处于钻孔桩施工阶段。 (二)事故单位情况。 1.中铁三局二公司,系有限责任公司(法人独资),成立于2001年1月,注册地址为石家庄市长安区建明北路6号,法定代表人为段某,注册资本叁亿元整,经营范围为道路、隧道和桥梁工程、市政工程施工等。 2015年7月22日,工程指挥部通过招投标方式,将普陀段工程发包给中铁三局二公司。12月25日,经工程指挥部同意,中铁三局二公司普陀段工程的项目经理变更为宫某。 2.泉州市信捷建设发展有限公司(以下简称“信捷公司”),系有限责任公司,成立于2016年4月,注册地址为福建省泉州市安溪县蓬莱镇蓬芋街148号,法定代表人为李某,注册资本伍佰万元整,经营范围为建筑施工总承包、建筑劳务分包。 2016年6月8日,信捷公司与中铁三局二公司签订了普陀段工程的钻孔桩工程施工劳务合作合同,双方约定了安全管理职责:信捷公司应严格按照中铁三局二公司施工方案和操作规程施工,因信捷公司原因导致的安全事故,信捷公司承担主要责任,中铁三局二公司承担连带责任。信捷公司授权委托王某为钻孔桩工程施工队全权负责人,故认定王某为该钻孔桩工程施工队实际负责人,全面负责施工队的施工作业和管理。王某组织招募了罗某、李某、徐某、邱某,罗某等一批工人,其中李某为现场带班、罗某为钻机机长。 3.浙江交科公路水运工程监理有限公司(以下简称“交科公司”),系有限责任公司(法人独资),成立于2010年9月,注册地址为杭州市九环路31-1号3幢101室,法定代表人为方某,注册资本肆佰万元整,经营范围为公路及水运工程的监理、检测。 2015年7月22日,交科公司与工程指挥部签订了普陀段工程施工监理合同,负责该工程的施工监理。 (三)事故死亡人员情况。 罗某,男,汉族,四川省资阳市安岳县东胜乡铁峰村3组人,身份证号为51102319680524337X。 (四)事故现场勘查情况。 事故调查组聘请了市安全生产协会电气专家,并委托了浙江省建筑科学设计研究院有限公司,对事故现场和涉事相关设施设备进行了检测、检验、勘察、分析。勘查情况如下: 事发场地和环境情况: 1.事发场地情况。事发地位于普陀段工程的徐家村互通主线桥2号墩桩基位,该处地面高低不平、表面裸落均为原土、高低差平均值150~250 mm。8月4日,2号钻机就位至事故发生位置,在2号钻机周围有钻机作业所需的泥浆池和排泥浆沟,排泥浆沟尚未全部施工完成,排泥浆沟外侧为较大面积低洼区域。罗成忠倒地位置即为排泥浆沟与低洼区域的交界处。 2.事发环境情况。根据舟山市气象局舟山区域自动气象站监测,8月6日5时至7时普陀站出现小雨。调查发现,事发现场5时至7时出现小雨,其中6时左右出现阵雨且雨量较大,至7时左右停止下雨。故事发现场环境十分潮湿。 事发场地涉事设施设备情况: 1.设施设备分布情况。罗某倒地位置处有一把挖土用的铁镐,距离该位置2.5m 处为2号钻机,泥浆池与2号钻机之间地面上插有一根固定照明灯用的钢管;2号钻机上放置有一台电焊机,焊钳置于钻机底架的木枕上,钳上夹有焊条,电焊机顶板上有单相接线板及相应电线;2号钻机附近有一只配电箱。 2.配电箱情况。配电箱内装有DZL25-200/430漏电断路器1只,其额定漏电动作电流为100mA,大于额定漏电动作电流30mA的用电规定;配电箱出线仅连接2号钻机电控箱,出线电缆落地处发现明显的50mm×25mm绝缘层破损区域,该区域有8mm×8mm导电体铜丝已明显裸露并与地面(低洼区域、有积水)接触,此为第一处明显的漏电接地点,与罗某倒地位置处相距约8米,在潮湿环境下,能造成罗某触电情况的发生。 3.2号钻机电控箱情况。电控箱内设有空气断路器1只,未设漏电断路器;电控箱内电气接线混乱,钻机旁的照明、电焊机、钻机水泵等均接于此箱,不符合一机一闸一漏保的用电安全规定。连接用的电缆线绝缘老化、大量拼接、未架空随地拖放,电缆拼接采用黑色绝缘电工胶布,多处拼接位于地面的低洼处。钻机水泵动力线仅与接触器引出线勾接,铜线全部裸露,此为第二处明显的漏电接地点,与罗某倒地位置处相距约2.5米,在潮湿环境下,也能造成罗某触电情况的发生。 勘验结论: 1.事发现场配电箱和钻机电控箱的漏电断路器设置不符合用电安全规定,按照规定上述设备应设漏电断路器,其额定漏电动作电流不应大于30mA,额定漏电动作时间不应大于0.1s。勘查发现,钻机电控箱内虽然设有空气断路器但未设漏电断路器,配电箱内虽然设有漏电断路器,但其额定漏电动作电流为100mA,故均不能起到有效的用电安全保护作用。 2.设施设备所用电缆不符合用电安全规定。2号钻机电控箱内接线不规范,连接了照明灯、电焊机、水泵等负荷设备,不符合一机一闸一漏保的规定。连接的电缆线多数拼接,电缆线不架空随地放置,电缆拼接处多处且位于地面易积水低洼处,在潮湿环境下绝缘性能明显下降。配电电箱出线导电体铜丝已明显裸露并与地面接触,并位于地面低洼处,存在漏电现象。 3.触电死亡过程。罗某在施工作业过程中,由于下雨致使设施设备、人体、地面均十分潮湿,潮湿环境给漏电传导提供了良好的条件,使漏电传导效果更加明显。罗某在潮湿的环境下进行作业,导致触电事故的发生。 二、事故经过、救援及报告情况 (一)事故经过和事故救援。 8月6日上午6时左右,罗某独自到徐家互通主线桥工地的2号墩桩基位处,对排泥浆沟进行施工,当时下雨工地上无其他工人。7时左右雨停了,施工队工人陆续到工地上班,罗某(罗某儿子)看到罗某仰面躺在钻机旁边的泥浆沟里,立即向周边工人求救,之后与邱某一起将罗某抬到对面马路的木板上并进行了简单的心肺复苏按压。7时53分左右,徐某拔打了120急救电话,120急救车7时59分左右赶到后将罗某送到普陀区人民医院进行抢救,当天8时30分左右医院宣告罗某死亡。 (二)事故报告情况。 8月6日8时30分左右,施工队现场带班李某向身在外地的王某电话汇报事故情况时,王某要求李某在医院处理死者遗体相关事宜,其它事情由他自己来处理。之后,王某打电话给罗某,提出私下协商解决赔偿问题,罗某当即答应但要求需等其他家属到舟山后再协商,王某当晚从外地赶回舟山。8月8日起开始协商,至9日中午就赔偿事宜双方仍未谈妥。当天14时30分左右,王某第一次将事故情况报告给了项目经理宫某,45分钟后项目部向工程指挥部转报,工程指挥部立即向省交通工程监管局、市交通运输局和市安监局报告事故情况。 因王某原因,造成了该起事故未按规定及时向项目部、工程指挥部以及政府相关部门报告,导致事故迟报。 三、事故原因分析及事故性质 (一)直接原因。 1.雨天现场环境潮湿,罗某在未经安全条件确认情况下独自在工地内进行排泥浆沟等施工作业,导致触电事故的发生。 2.电缆破损和拼接处长时间处于雨后积水中,绝缘明显降低造成漏电,事发现场漏电保护等安全设施设备不符合用电安全规定。 原因分析: 1.罗某存在违规作业行为。根据气象站监测数据和调查发现,事发现场5时至7时下小雨且中间出现阵雨,致使设施设备、人体潮湿,地面低洼处积水,罗某未落实临时用电设备防触电技术措施和安全防护措施,独自在工地内进行排泥浆沟等施工作业。从电焊机放置于2号钻机上、焊钳上有焊条等情况分析,不能排除罗某有操作过电焊机或其他电器设施的可能;罗某使用铁镐进行排泥浆沟作业时,不能排除用手去拿地面物体等动作而接触地面的可能。 2.带电体漏电是造成作业人员触电死亡的危险源。配电箱内虽设有漏电断路器但额定漏电动作电流过大,钻机电控箱内虽设有空气断路器但未设漏电断路器,均不能起到有效的用电安全保护作用。事故现场已查明的至少有两处确定的漏电接地点,均能对罗某造成触电情况的发生,第一处漏电接地点是配电箱与2号钻机的连接电缆局部破损,导电体铜丝明显裸露且与地面(低洼区域、有积水)接触;第二处漏电接地点是2号钻机的水泵动力线仅与接触器引出线勾接、铜线全部裸露。另外,照明灯、电焊机、钻机水泵等设备均直接连接在2号钻机电控箱内,连接的电缆线多数拼接,电缆线未架空随地放置,电缆拼接处多处且位于地面易积水低洼处,在潮湿环境下绝缘性能明显下降,较长时间浸在积水中,必定会出现漏电现象。经检测,2号钻机水泵线缆拼接处置于积水时,实测绝缘电阻值为0.01 MΩ,此时漏电电流约为38 mA,由于较长时间浸泡在积水中,该处绝缘电阻值会更低导致其漏电电流会更大。 3.触电死亡原理分析。人体的感知电流为0.7mA,成年男性的摆脱电流是15mA;在较短时间内,能危及生命的最小电流为致命电流,该电流能引起心室纤维性颤动造成心脏泵血瞬间停止。对于大多数人来说,可以忍受的极限值为5~30mA工频电流。而事故现场漏电电流应该超过38mA,已大于摆脱电流,超过一般人体承接的安全电流极限值,引发作业人员强烈痉挛和心室纤维性颤动导致死亡。 (二)间接原因。 1.中铁三局二公司施工作业现场未落实管理人员进行统一协调管理,对施工现场使用的设施设备情况安全检查和隐患排查治理不力,未及时发现并治理设施设备存在的安全问题。 2.信捷公司现场施工管理不规范,现场监督不到位,未及时发现并制止工人违规作业行为,临时用电防触电安全技术措施和安全防护措施落实不到位。 3.交科公司监理职责落实不到位,对发现的安全隐患未及时有效督促施工单位进行整改。 (三)事故性质。 经事故调查组调查认定,中铁三局二公司“8.6”触电事故是一起生产安全责任事故,并且存在迟报事实。 四、责任认定及处理建议 (一)罗某。信捷公司钻机机长,在施工作业现场无监管人员,以及临时用电设备设施防触电技术措施和安全防护措施落实不到位的情况下,擅自违规作业造成触电死亡,对事故负有直接责任。鉴于其已死亡,建议不再追究其责任。 (二)中铁三局二公司。未有效督促检查本单位安全生产工作,未落实安全生产统一协调、管理工作,在不安全因素未消除的情况下组织生产。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,建议市安监局对其行政处罚。 (三)信捷公司。现场施工管理不规范,现场监督不到位,临时用电设备防触电技术措施和安全防护措施落实不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》和《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46—2005)有关规定,建议市安监局对其行政处罚。 (四)交科公司。履行安全监理职责不到位,在实施监理过程中对发现的安全隐患未及时督促施工单位进行整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》有关规定,建议市交通运输局对其行政处罚。 (五)段某。中铁三局二公司法定代表人和董事长,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除施工作业现场存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。 (六)宫某。中铁三局二公司普陀段工程项目经理,未有效督促检查本建设工程安全生产工作,现场监管不到位,在不安全因素未消除的情况下,违规组织生产。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》有关规定,对事故负有领导责任,建议市交通运输局对其行政处罚。 (七)王某。信捷公司钻孔桩工程施工队(舟山劳务合作项目的)实际负责人,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除施工作业现场存在的事故隐患。事故发生后,未及时、如实报告生产安全事故情况,造成了事故迟报的事实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,对事故负有领导责任、事故迟报负有主要责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 五、安全防范与整改措施建议 (一)中铁三局二公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。进一步落实好主体责任,加强安全生产制度建设,落实安全生产统一协调、管理工作,有效开展隐患排查治理工作,及时发现并消除各类违规违章行为,杜绝各类事故发生,确保建设工程生产安全。 (二)信捷公司。要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。加强对施工作业现场安全管理,认真组织一线施工作业人员的安全教育培训,严格按照《施工现场临时用电安全技术规范》落实施工现场用电安全技术措施和安全防护措施,有效开展隐患排查治理工作,及时发现并消除各类违规违章行为,杜绝各类事故发生。 (三)交科公司。要认真履行监理安全职责,加大对工程建设的施工监理力度,落实好安全事故隐患排查,督促施工单位落实好各项安全管理制度,杜绝各类事故发生。 (四)329国道舟山段改建工程建设指挥部要认真履行交通工程建设安全职责,加大组织对施工现场的安全生产检查力度,督促交科公司加大对工程建设的施工监理力度,加大安全事故隐患排查,确保329国道舟山段改建工程建设生产安全。 (五)舟山市交通运输局要认真履行行业安全监督管理职责,加大对工程建设安全检查力度,督促所有在建工程的相关单位严格落实主体责任,抓好建设工程安全生产检查整治工作,努力遏制各类事故发生,确保工程建设领域安全生产形势稳定。 中铁三局集团第二工程有限公司“8•6”触电 一般生产安全事故调查组
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