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舟山长宏国际船舶修造有限公司“12·13”触电一般生产安全事故调查处理情况公示
发布日期:2016-03-24    来源:温州市经信委    访问次数:    字号:[ ]

舟山长宏国际船舶修造有限公司12·13”触电

一般生产安全事故调查处理情况公示

2015121323时左右,位于定海工业园区的舟山长宏国际船舶修造有限公司(以下简称长宏国际)外协施工单位舟山市保平船舶涂装服务有限公司(以下简称保平公司)2名作业人员,在承修的印度籍GRACE ONE(英译:格雷斯)号散货船6号货舱内进行舱内壁面清洗作业时,发生触电事故,造成2名作业人员死亡.舟山市人民政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组,邀请了市检察院参加,根据事故调查工作需要,聘请了舟山市安全生产协会电气专家,并委托了浙江省建筑科学设计研究院有限公司,对事故现场和涉事相关设备设施进行了检测、检验、勘察、分析。经舟山市人民政府批复同意后,现将事故原因及处理情况公示如下:

一、事故发生经过

201512514时左右,“格雷斯”号散货船停泊至长宏国际2号码头西侧外档。根据长宏国际生产部安排,121308时左右从2号码头移泊至锚地,1830分左右从锚地移泊至2号码头东侧内档。

因船舶移泊,“格雷斯”号散货船单船总管董某某未按规定在当日召开单船安全生产协调会,单船涂装主管朱某某也未在当日1630分前按规定提交《夜间作业申请单》。单船安全主管李某某于当日17时左右下班,长宏国际未安排该船夜间作业值班安全员。

1730分左右,保平公司现场负责人顾某某接到单船涂装主管朱某某通知,要求其当日21时起对“格雷斯”号散货船6号货舱进行高压水清洗作业。顾某某将该工作安排给了雍、刘某某、雷某某20时左右,S-80/4WD型高空车被吊至6号货舱内。21时左右,朱某某在没有接班人情况下下班,独自下船离开。

2130分左右,刘某某、雷某某到达2号码头,刘某某上船做准备工作,雷某某将高压冲洗管连接到高压水清洗泵。22时左右,雷某某上船进6号货舱后操作高空车,刘某某站在高空车操作平台内手持水枪进行清洗作业。

23时左右,长宏国际外协施工单位森平队2名作业人员完成7号货舱高压水清洗作业,路过6号货舱时发现刘某某、雷某某瘫倒在高空车操作平台内,呼叫没应答,立即下船告知班组长王某某,王某某用对讲机呼叫雍并告知情况。2311分左右,雍接到刘某某来电,被告知其哥哥刘某某联系不上,雍随即赶往现场。2325分左右,雍上船发现刘某某、雷某某瘫倒在高空车操作平台内,呼叫没应答,立即下船关掉高压水清洗泵电源,并将情况报告给了顾某某

顾某某立即向长宏国际报告事故情况并向120求救,公司负责人戴某某等人相继赶到事故现场组织救援。日凌晨00时左右120急救车赶到,将刘某某、雷某某送往舟山市人民医院抢救。经抢救无效,刘某某、雷某某于凌晨02时左右死亡。

二、事故现场勘察

事故调查组聘请了舟山市安全生产协会电气专家,并委托了浙江省建筑科学设计研究院有限公司,对事故现场和涉事相关设备设施进行了检测、检验、勘察、分析,结论如下:

1.现场船舱情况。事故发生地点为停泊于长宏国际2号码头内档东侧泊位的“格雷斯”号散货船6号货舱,该舱为敞开式空间,进舱途径为直梯和盘梯,舱口围长度17.10m、宽度15.03m,舱内部长度20.80m、宽度前23.70m22.20m,即舱口围小于舱内尺寸,舱口悬挑沿长度1.854.34m,舱口围到舱内底板高度19.20m,舱容13113.30m

2.现场清洗设备情况。2号码头靠近6号和7号货舱外舷中间部位有BQW160-40型高压水清洗泵一台。制造单位为无锡灵昌机械制造有限公司,出厂编号为2015078,出厂日期为201510月,流量160L/min,出水压力40MPa,功率132KW,供电电压380V,配有高压冲洗管和水枪,进水口1个,出水口4个其中2个封堵,分别供水给6号和7号货舱清洗作业。作业时,水枪出口周围会形成高密度高压水柱及雾区。经勘查,该清洗设备电控箱未发现电气元件烧蚀、松动等异常,断路器、接线排完好,三相对金属外壳和相间绝缘电阻均符合规定。

3.现场高空车情况。6号货舱内有S-80/4WD型高空车一台,制造单位为美国吉尼公司,型式为单臂式,出厂编号为2737,出厂日期为2004年。高空车由液压系统实现举臂或伸缩臂升降工作平台和回转,非电力驱动。整机电控系统采用12V蓄电池直流电源,内置柴油机工作时对蓄电池进行充电。经勘查,高空车操作平台电路板和操作开关接线、发电机和蓄电池电路、地面操作台电路等处,均未发现有烧烛、发热、短路、元件更换和电路接线松动等异常情况;高空车操作臂伸出,接近舱口围悬挑沿,高空车操作平台一侧悬挂着高压冲洗管和水枪,高压冲洗管可见破损金属外露部分与高空车操作平台栏杆接触。

4.现场电器设备情况。6号货舱舱口围上方固定有一盏220V金属外壳照明灯。舱内直梯与货舱内底板连接处有一段点焊装设的结构件。经勘查,5号和6号货舱钢质甲板面,有一只电焊机防护箱,内有两台电焊机,为电源接通状态。电焊机防护箱右侧有两只配电箱,供电焊机、照明灯(5号~7号舱)电源,为通电状态。电焊机防护箱左侧为一台风机,为电源未接状态。设备周围甲板面有上述设备关联的电源线,部分电源线局部破损,与甲板面直接接触。电焊机防护箱后面有一只工具箱,箱内有焊把线及部分焊接工具。配电箱电源接入处未设置有效的漏电保护装置。

5.事发环境及死亡人员尸检情况。事发当晚下雨,雨量较大,加之高压水冲洗,作业现场环境潮湿。根据舟山市人民医院出具的死亡证明,并经法医对死亡人员尸体进行查验,发现2名死亡人员下嘴唇和胸前锁骨处均有明显烧蚀电击痕迹,为触电致死。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因。

1.日常工作中未对电缆等电气设备进行完好性检查。作业中断后,未关闭电源,未采取有效的防潮等措施,在潮湿的环境中漏电导致船体甲板带电。

2.作业人员在环境和身体潮湿的条件下作业,用电设备未设置有效的漏电保护装置,最终导致2名作业人员触电死亡。

原因分析:

根据事故现场勘查、技术鉴定和专家分析论证,并经综合分析后认为,以下为造成作业人员触电死亡原因。

1.带电体漏电是造成作业人员触电死亡的危险源。作业过程中,在现场配电箱、照明灯和电缆等带电体设备的电源线破损成为引发作业人员触电死亡的危险源。事发时,高空车操作平台位于货舱悬挑沿下方近处,附近甲板面上放置的电缆线等带电体有破损漏电的隐患。在整个过程中,由于电源处未设置有效的漏电保护装置,电源始终未自动断开。

2.现场的潮湿环境给漏电传导提供了良好的条件。事发当晚下雨,雨量较大,加之高压水冲洗,致使高压冲洗管、水枪、人体和高空车操作平台均十分潮湿;现场的潮湿环境给漏电传导提供了良好的条件,使漏电传导效果更加明显,形成了以漏电点为圆心的局部带电区域,该区域中心电压较高,由于船体与海水的接地效应,外延发散电压逐步降低。

3.触电死亡过程。6号货舱高空车操作平台接近带电区域,且越来越近,水枪喷出的高压水柱及高密度雾区成为低电阻的良好导体,人体和高空车处于水淋状态,成为低电阻导体,瞬间电流从漏电点传至人体造成触电,身体下滑后胸前锁骨部位接触到高空车操作平台栏杆,由于高压水压力高、流量大,保持了短暂的电流持续导通过程,使2名作业人员持续受到电击直至下嘴唇接触到栏杆倒地。

(二)间接原因。

1.长宏国际、负责人及相关责任人员施工作业现场未有效落实安全生产责任制,未按规定召开单船安全生产协调会,未落实管理人员进行安全生产统一协调管理。

2.长宏国际、保平公司、主管人员及相关责任人员未对作业现场环境、用电设备设施进行安全检查确认,未落实相关防触电措施和安全防护措施。

3.保平公司、负责人及相关责任人员施工过程中未组织人员及时了解施工作业进度、生产设备的使用状况,未及时发现并消除作业人员无高空车特种作业操作证上岗作业等事故隐患。

(三)事故性质。

经事故联合调查组调查核定: 长宏国际“12·13触电一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

(一)刘某某、雷某某。保平公司清洗作业人员,违反安全操作规程,无高空车特种作业操作证上岗作业,未落实作业现场危险作业审批,未落实防触电措施和安全防护措施,在事故隐患未消除的情况下作业,造成触电死亡,对事故负有一定的责任。鉴于两人已死亡,不再追究其责任。

(二)保平公司。安全生产责任制未落实,夜间危险作业未审批,危险作业现场无人监护管理,作业人员无高空车特种作业操作证上岗作业,未落实作业现场用电设备设施防触电措施和安全防护措施,未制定事故隐患排查治理制度,未开展隐患排查治理,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产管理条例》有关规定,对事故负有责任,建议市安监局对其行政处罚。

(三)长宏国际。未有效落实安全生产统一协调管理工作,未有效落实安全生产责任制,对现场存在事故隐患未及时发现并消除,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产管理条例》有关规定,对事故负有责任,建议市安监局对其行政处罚。

(四)某某。保平公司负责人,未有效落实安全生产责任制,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除施工作业现场存在的事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。

(五)戴某某。长宏国际总裁,未有效落实安全生产责任制,未有效督促检查本单位安全生产工作,未有效督促开展事故隐患排查治理工作,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。

(六)顾某某。保平公司现场负责人,未组织开展作业现场安全检查,未落实用电设备设施防触电措施和安全防护措施,在事故隐患未消除的情况下,派工组织生产作业,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(七)雍某。保平公司现场班组长,违规实施夜间危险作业,未有效落实防触电措施和安全防护措施,在事故隐患未消除的情况下,安排生产作业,现场监管监护脱岗,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(八)董某某。长宏国际“格雷斯”号散货船单船总管,对职责管辖范围内监督检查指导组织不力,未按规定在当日召开单船安全生产协调会,现场监管不到位,未落实相关危险作业审批,未及时发现并消除作业现场事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(九)朱某某。长宏国际“格雷斯”号散货船单船涂装主管,违规实施夜间危险作业,现场监管不到位,未落实施工作业现场防触电措施和安全防护措施,在事故隐患未及时发现并消除的情况下,派工组织生产,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十)邱某某。长宏国际安环部长,未有效检查职责管辖范围内安全生产工作状况,对外协施工单位存在事故隐患检查不到位,事故发生施工作业现场存在的事故隐患未及时排查消除,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有管理责任,建议市安监局对其行政处罚。

(十一)马某某。长宏国际副总经理,对职责管辖范围内监督检查指导组织不力,安全监管不到位,未及时消除事故隐患,造成事故发生。对事故负有管理责任,建议长宏国际根据公司有关规定对其进行处理。

(十二)孙某某。长宏国际生产部长,对职责管辖范围内监督检查指导组织不力,安全监管不到位,未及时消除事故隐患,造成事故发生。对事故负有管理责任,建议长宏国际根据公司有关规定对其进行处理。

(十三)梁某某。长宏国际坞修部长(从属于生产部),对职责管辖范围内安全检查指导不到位,未及时消除施工作业现场事故隐患,造成事故发生。对事故负有管理责任,建议长宏国际根据公司有关规定对其进行处理。

(十四)晋某某。长宏国际2号码头当值保安,事发时脱岗,未认真履行人员上下船登记管理,保安职责履行不到位。对事故负有管理责任,建议长宏国际根据公司有关规定对其进行处理。

五、安全防范措施

(一)长宏国际连续发生多起生产安全责任事故,要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。进一步落实统一协调管理,加强安全生产体制、机制建设,建立健全安全生产监督制约机制,要加强对外协施工单位的有效管理,落实生产作业现场安全技术措施和安全防护措施,有效开展隐患排查治理工作,及时纠正各类违规违章行为,确保企业生产安全。

(二)保平公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。要进一步落实安全生产责任制,认真组织实施生产一线作业人员的安全教育培训,确保特种作业人员持证上岗,加强生产作业现场安全管理,落实设备设施安全技术措施和安全防护措施,认真开展隐患排查治理工作,及时发现并消除事故隐患,杜绝各类事故发生。

(三)定海区政府、定海工业园区要按照属地管理原则,加大对企业安全生产监管检查力度,认真抓好安全生产检查、事故隐患排查治理工作,督促企业严格落实安全生产主体责任,及时消除事故隐患,努力遏制各类事故发生,确保管辖区域安全生产形势稳定。

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