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江阴市泓邦船务有限公司“12•4”起重伤害一般生产安全事故调查处理情况公示
发布日期:2016-08-02    来源:温州市经信委    访问次数:    字号:[ ]
2015年12月4日8时30分左右,江阴市泓邦船务有限公司(以下简称泓邦公司)“海阳3”浮吊船在位于定海工业园区的舟山长宏国际船舶再生利用有限公司(以下简称长宏再生公司)东港池内进行吊装作业时,发生一起起重伤害事故,造成1名作业人员死亡。市政府成立了由市安监局牵头,舟山海事局、市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组,邀请了市检察院参加,同时聘请了特种设备专家参与事故调查。通过调查取证、现场勘察、查阅资料、专家技术分析论证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了下一步安全防范与整改措施建议。经市政府批复同意后,现将事故原因及处理情况公示如下: 一、事故发生经过 2015年12月4日8时左右,田某某、陆某某、罗某某三人到达“海阳3”浮吊船做准备工作,罗某某到了机舱间,田某某和陆某某到了浮吊机司机室。准备工作结束后,陆某某操作浮吊机将臂架旋转到作业指定位置。曹某指令,浮吊机所吊载荷到达20吨时暂停起吊动作。 8时25分左右,根据吴某某起吊指令,陆某某操作浮吊机起吊浮筒,至所吊载荷为20吨时停止了起吊动作。见到起吊动作停止,吴某某向曹某报告,曹某指令调整“海阳3”浮吊船缆绳松紧度。接到指令后,田某某指派陆某某到甲板上调整缆绳松紧度,并接替陆某某操作浮吊机。 8时30分左右,陆某某到达甲板后尚未调整缆绳,突然浮吊机的臂架、人字架掉落,人字架在掉落过程中刮碰到司机室,造成司机室和田某某一同掉落到“海阳3”浮吊船甲板上,田某某受重伤。 二、事故现场勘察 事故调查组聘请了特种设备专家,对事故现场和涉事相关设备设施进行了勘察、分析。经事故调查组全面调查和综合分析,认定结果如下: (一)东港池情况。 东港池长520米、宽120米,港池南面与海相通,事故发生地位于港池西北角。事故发生时,港池西面码头上的门机未在作业,港池东面停靠一艘钻井平台距“海阳3”浮吊船300多米,该钻井平台向北停靠了3艘运输船未在作业。故判定事故发生时在浮吊机吊装作业范围内无其他起重机在吊装作业。 (二)浮筒情况。 浮筒停靠在东港池西侧,呈侧翻状态,通过缆绳、铁链等与码头、浮驳子连接固定。事故发生时,浮筒自身重量远大于浮吊机最大起重量,其重心偏向于浮筒中前部,而4个吊点分布于浮筒一侧且偏向于浮筒中后部,属于偏载。浮筒的切割部位尚未被吊离出水面。 (三)浮吊船情况。 “海阳3”浮吊船,系钢质工程船,总长52米、型宽24米、型深3.8米、吨位1489吨,甲板上有一台旋转变幅式浮吊机,允许起吊载荷为150吨。事故发生时,浮吊机的臂架幅度为30米,该幅度允许起吊载荷为27.5吨。 浮吊机的机房地面上有人字架、臂架、司机室,人字架通过4根直径0.7米的圆形支撑杆(立杆、斜杆各2根)固定。本次作业臂架转向后,司机室位于臂架右面,人字架位于臂架后面。 事故发生后,人字架整体掉落到浮驳子上,2根立杆均被连根拔起,立杆与机房地面固定处的钢板被撕裂约1/3圆弧,起加固作用的横向、纵向加强筋板被破坏,加强筋板处的机房地面钢板被撕裂0.6~0.7米的口子,2根斜杆在筋板处被整体折断,所有钢板断口面痕迹均为新的、无锈蚀;司机室掉落到浮吊船甲板上,外壳可见多处明显刮碰的新痕迹;臂架根部处撞到机房地面外缘后向下折弯,臂架顶端处撞到东港池西面码头后向上折弯。掉落后的人字架、司机室均位于臂架右面。 三、事故发生原因和性质 (一)直接原因。 在被吊物重量不明的情况下,违规进行浮吊机吊装作业;被吊物停泊在海上,受到海浪、潮汐的影响出现沉浮,当被吊物下沉时,造成浮吊机所吊载荷瞬间急剧增加,急剧增加的载荷通过钢丝绳作用到人字架上,造成人字架钢结构破坏后掉落;因为偏载,人字架偏向司机室一侧掉落并刮碰到司机室,造成司机室和田某某一同掉落到浮吊船甲板上,田某某受重伤。 直接原因分析: (1)事故发生时浮吊机吊装作业范围内无其他起重机在吊装作业,故可排除浮吊机受到其他起重机的挂钩因素影响造成的人字架钢结构破坏掉落的可能性。 (2)人字架2根立杆均被连根拔起,立杆与机房地面固定处的钢板被撕裂约1/3圆弧,起加固作用的横向、纵向加强筋板被破坏,加强筋板处的机房地面钢板被撕裂0.6~0.7米的口子,2根斜杆在筋板处被整体折断,所有钢板断口面痕迹均为新的、无锈蚀,故判定人字架钢结构破坏是由于瞬间急剧增加的载荷引起,而非疲劳载荷引起钢结构突然失效。 (3)浮吊机所吊载荷20吨与该幅度允许起吊载荷27.5吨接近,被吊物停泊在海上,受到海浪、潮汐的影响出现沉浮。当被吊物下沉时,浮吊机所吊载荷就会瞬间急剧增加超过设计允用值。 (4)急剧增加的载荷通过钢丝绳作用到人字架上,产生两个分力,一个分力是垂直于机房地面使立杆上拔,另一个分力是平行于机房地面使人字架向臂架方向移动,最终造成人字架立杆被连根拔起、斜杆被折断后向臂架方向掉落。 (5)由于偏载,人字架在掉落过程受到一个向浮筒中前部方向(即臂架右面)水平分力的作用而发生偏向,造成人字架偏向于臂架右面掉落,刮碰到司机室,造成司机室和田某某一同掉落到浮吊船甲板上。 (二)间接原因。 (1)泓邦公司、长宏再生公司未对水上大件吊装作业的危险有害因素进行有效辨识。 (2)泓邦公司、主要负责人及相关责任人员,未制定完善的大件吊装作业操作规程,未有效开展安全生产教育和培训,安全检查和隐患排查治理不到位,未及时消除“海阳3”浮吊船违规吊装作业事故隐患等。 (3)长宏再生公司、主要负责人及相关责任人员,未制定浮吊船吊装作业操作规程,违规组织、指挥浮吊船吊装作业,统一监督、管理职责落实不到位,未有效开展浮吊船吊装作业安全检查等。 (三)事故性质。 经事故联合调查组调查核定:泓邦公司“12•4”起重伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理意见 (一)泓邦公司。在被吊物重量不明的情况下,违规进行浮吊船吊装作业。未制定完善的大件吊装作业操作规程,未有效开展安全生产教育和培训,安全检查和隐患排查治理不到位,未及时消除“海阳3”浮吊船违规吊装作业事故隐患等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)等有关规定,对事故负有责任,建议市安监局对其行政处罚。 (二)李某某。泓邦公司总经理,未建立本单位安全生产责任制,未组织制定完善的大件吊装作业操作规程,未有效督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除“海阳3”浮吊船违规吊装作业事故隐患等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。 (三)田某某。泓邦公司“海阳3”浮吊船负责人,安全检查和隐患排查治理不到位,未及时消除违规吊装作业事故隐患等,对事故负有责任,鉴于其已死亡,建议不再追究其责任。 (四)陆某某。泓邦公司“海阳3”浮吊船浮吊机司机,未及时消除违规吊装作业事故隐患,违规进行吊装作业。对事故负有责任,建议泓邦公司依据公司有关规定对其进行处理。 (五)长宏再生公司。在被吊物重量不明情况下,违规组织、指挥浮吊船吊装作业,未制定浮吊船吊装作业操作规程,未有效落实统一监督、管理职责,安全检查不到位,未对浮吊船吊装作业进行安全检查等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)等有关规定,对事故负有责任,建议市安监局对其行政处罚。 (六)张某。长宏再生公司总经理,未有效落实安全生产责任制,未组织制定浮吊船吊装作业操作规程,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除违规吊装作业事故隐患等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。 (七)曹某。长宏再生公司东港池作业现场总负责人,在被吊物重量不明的情况下,违规组织浮吊船吊装作业。对事故负有责任,建议长宏再生公司依据公司有关规定对其进行处理。 (八)吴某某。长宏再生公司“海阳3”浮吊船浮吊机起重指挥,在被吊物重量不明的情况下,违规指挥浮吊机进行吊装作业。对事故负有责任,建议长宏再生公司依据公司有关规定对其进行处理。 五、安全防范措施 (一)泓邦公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。严格履行安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制,制定完善大件吊装作业操作规程,加强安全生产教育和培训,加大吊装作业现场的安全管理和检查,及时纠正各类违法违规行为,消除各类事故隐患,杜绝类似事故再次发生。 (二)长宏再生公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。进一步强化落实统一协调管理,强化安全生产体制、机制建设,加强对外协施工单位的有效管理,制定完善浮吊船吊装作业操作规程,认真开展危险有害因素辨识、安全检查、隐患排查治理等工作,消除各类事故隐患,确保生产安全。 (三)定海区政府、定海工业园区要加强安全生产工作的领导,督促有关部门依法履行安全生产监管职责,加大辖区内船舶修造行业企业的安全生产执法力度,严厉打击非法违法行为,努力遏制各类事故发生,确保安全生产形势稳定。
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