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索引号 001008009005102/2019-120862 文号 舟医保发 〔2019〕21号
发布机构 市医疗保障局 生成日期 2019-10-22
文件编号 ZJLC73-2019-0005 组配分类 市政府规范性文件
公开方式 主动公开 有效性 有效
舟山市医疗保障局 舟山市民政局 舟山市退役军人事务局 舟山市总工会关于印发《舟山市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助“3+N”报销结算“一件事”工作方案》的通知
发布日期:2019-10-22    来源:市医保局    访问次数:    字号:[ ]

各县(区)医疗保障局、民政局、退役军人事务局、总工会、各有关单位:

现印发《舟山市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助“3+N”报销结算“一件事”工作方案》,请认真贯彻执行。


舟山市医疗保障局                舟山市民政局

舟山市退役军人事务局            舟山市总工会

2019年10月22日


舟山市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助“3+N”报销结算“一件事”工作方案

为贯彻落实市委市政府“最多跑一次”改革工作部署,按照省委改革办《关于做好群众和企业“一件事”有关工作的通知》(浙改办发〔2019〕34 号)要求,统筹推进全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助“3+N”报销结算联办工作。特制定本方案:

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入践行以人民为中心的发展思想,突出需求导向和问题导向,从群众看病就医、医疗费用报销补助联办“关键小事”入手,创新服务模式,改进服务方式,大力推进医疗费用报销补助“一件事”联办,实现“一站式”办理、一体化服务,把工作触角和服务关口前移,使改革更加贴近群众、方便群众,切实提升人民群众获得感、幸福感和满意度。

二、工作目标

按照“部门协作、信息共享,优化流程、依法办理”的工作要求,通过办理流程再造、数据信息共享,形成医保、民政、退役军人事务、市总工会等多部门医疗费用报销结算联办机制。8月底前,我市医保统筹区基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助实现“一站式”报销结算。

三、主要任务

(一)联办事项

1. 基本医疗保险费用报销结算:参保人员(职工医保、城乡居民医保)就医购药发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,在定点医药机构直接结算。

2. 大病保险医疗费用报销结算:参保人员(职工医保、城乡居民医保)就医购药发生的符合大病保险支付范围的医疗费用,在定点医药机构直接结算。

3. 医疗救助、优抚对象医疗补助:属于医疗救助、优抚对象医疗补助范围的参保人员(职工医保、城乡居民医保)发生的符合基本医疗保险、大病保险支付范围的医疗费用,在定点医药机构按医保、大病政策报销结算的同时,对纳入医疗救助范围的,在定点医疗机构直接结算。

4.职工医疗互助:属于市总工会职工医疗互助对象的参保人员(职工医保、城乡居民医保),发生符合基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚医疗补助支付补助范围的医疗费用,按医保、大病、救助政策报销结算的同时,按市总工会职工互助医疗补助政策实现“一站式”报销结算。

(二)资金保障

医疗费用“3+N”报销结算联办,涉及到多险种、多部门待遇的一次性结办。参保人员只需承担享受各类待遇后的医疗费用,其余部分由医保经办机构按月和定点医药机构结算。有涉及总工会职工医疗互助基金的,由医保经办机构按季与总工会清算。每年年初预拨,按月结算。医保经办机构以往来款方式进行该项资金的会计核算。

(三)部门职责

建立完善“3+N”报销结算一个部门牵头、跨部门联办的工作机制,明确各部门职责分工,形成工作合力。医疗保障部门负责参保人员基本医疗保险、大病保险和医疗救助、优抚医疗补助、职工医疗互助“一站式”结算的系统开发、费用结算,并加强与民政部门、退役军人事务、总工会等部门的业务协同,以及与总工会的费用清算。民政部门负责特困供养、低保和低保边缘等人员信息实时维护更新和推送。退役军人事务部门负责优抚对象人员身份、补助类型和标准确认及信息实时维护更新和推送,总工会负责职工医疗互助参加人员维护更新和推送,以及经费的划拨和清算。

四、工作要求

(一)提高思想认识。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助“3+N”报销联办工作,是深化“最多跑一次”改革的重要内容。各相关部门要高度重视,切实增强工作的使命感和责任感,创新服务模式,方便群众办事。

(二)推进协同配合。各有关部门要根据工作部署,加强组织领导,健全工作机制,协同推进实施。要按照整合和联办的改革要求,加大事项梳理、流程再造和信息系统对接共享等工作协调。加强对业务流程、信息管理等业务培训,使窗口工作人员熟练掌握业务流程和工作规范,提高服务效率,确保服务质量。

附件:1.医疗救助、优抚对象医疗费用补助“一站式”结算办理流程

          2.职工医疗互助 “一站式”结算办理流程 


附件1

医疗救助、优抚对象医疗费用补助“一站式”结算办理流程

1. 人员名单、救助标准确认

(1)由各地民政部门确定低保、低边、特困对象名单,将信息推送到医保经办机构,做好日常实时信息维护。

(2)由各地退役军人事务部门确定一到六级残疾军人、红军失散人员、抗战复员军人、七级至十级因战残疾军人、七级至十级因公残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、解放战争复员军人、建国后复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员等优抚对象名单、补助类型及标准,并将信息推送到医保经办机构,实时做好日常信息维护。

2. 数据维护

医保经办机构将民政部门、退役军人事务部门推送的救助对象信息及相应的救助标准维护到医保结算系统。

3. 资金结算

对符合范围的参保人员就医购药时,在定点医药机构刷卡一站式报销结算。基本医保基金、大病保险基金、医疗救助资金由医保经办机构按月和定点医药机构结算。


附件2

职工医疗互助 “一站式”结算办理流程

1. 人员名单、补助类型、标准确认

由总工会确定职工医疗互助享受对象名单,并将信息统推送到医保经办机构,实时做好日常信息维护。

2. 数据维护

各地医保经办机构将名单及时维护到医保结算系统。

3. 资金结算

总工会互助医疗费用补助享受对象就医购药时,在定点医药机构刷卡一站式报销结算。

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