2019年是医疗保障机构新设后的开局之年，市医疗保障局在市委市政府的坚强领导和省医保局的有力指导下，全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，强化”以人民为中心”的发展理念，把握“稳待遇、优服务、强改革、严监管”的工作主线，稳中求进，狠抓落实，全面完成年度各项任务，实现医保机构良好开局、医保事业持续发展，群众的医保获得感进一步提高。

一、2019年主要工作

（一）以机构组建为统揽，实现医保工作规范有序运转。

一是机构组建按时顺利完成。机构明确以后，全面快速承接人社、卫健、发改、民政四个部门划转的管理服务职能，编制“三定”方案,优化运行机制，确保医保政策执行连续性、医保经办不脱节。通过转隶、选调等方式组建干部队伍，针对转隶干部业务水平不统一问题，坚持定期开展医保专业知识培训，提升医保业务水平和办事能力。同时，根据县（区）医保机构与卫健部门合署运行的实际，指导做好县(区)经办机构划转等工作。

二是制度建设得到全面加强。坚持党建引领，加强建章立制工作，先后制定党建制度和各项业务制度40余项，以此规范各项工作流程，规范党组议事决策行为，做到用制度管人管事。把思想政治建设放在首位，自觉落实党风廉政建设责任制，明确全面从严治党主体责任清单，开展党员警示教育月活动，加强岗位廉政风险点排查防控，着力打造“清廉医保”。

三是主题教育不断走深走实。认真贯彻市委统一部署，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，按照“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求，精心制定实施方案，立足真学深学、先查先改，深入基层一线、“两定”机构和偏远海岛，开展专题调研、广泛征求意见，对收集的情况认真对照检视，逐条研究解决。自觉将学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿始终，确保思想教育入心入脑，基层实情全面掌握，问题查摆深入具体，整改措施富有成效。

（二）以医保政策制定完善为抓手，推动医保待遇提质扩面。

一是完成参保扩面任务。按照”应保尽保”原则，扩大户籍人口参保覆盖面。全面梳理未参保人员信息，推动任务下层，做到精准扩面。充分调研，精细部署，做好2020年度城乡居民医保参保缴费工作。截至2019年10月底，全市参保人数达到99.87万人，比上年末增加3.04万人，户籍人口参保率达到99.12%，达到省局要求的99%以上目标。

二是提高城乡居民慢性病待遇。着力抓好这一省政府民生实事，出台《关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知》，统一将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊病种范围，基层医疗机构门诊报销比例提高到60%，同时将电子外配处方资格扩大到基层医疗机构，一次处方用药量最高可达12 周。全市可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点药店达66家，超过省定数量的20%。按照民生实事督查要求建立月报制度，开展定期督导检查。按照国家和省补充政策要求，将二级医疗机构的城乡居民医保慢性病门诊报销比例提高到50%。

三是统筹大病保险政策落实。全市大病保险年人均筹资标准从40元提高到60元；大病保险年度起付标准从3万元下降到2.5万元，符合起付标准为上年度居民可支配收入50%的要求，其中贫困人群起付线再下降50%为1.25万元；合规费用报销比例12万元以下为60%，12万元以上为65%，困难人群分别再提高5个百分点。

四是深化医疗救助托底保障。出台《关于进一步加强医疗救助工作的通知》，全面完善舟山市医疗救助的资助参保、待遇保障等政策，符合条件人员由政府全额资助参加城乡居民基本医保和大病保险，医疗费用救助比例全部达到或高于省定要求。同时加强与民政、残联等部门沟通对接，建立定期数据交换与核对机制，确保符合条件的贫困人群基本医保参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%。

（三）以提高医保基金使用绩效为导向，全面落实各项控费监管措施。

一是优化基金总额控费管理办法。健全“预算总额由市编制、基金监管分级负责”的总额控费机制，全市所有定点医药机构的年度总额由市统一核定，控费指标予以合理增长。出台了2019年度全市职工和城乡居民医保基金支出预算和总额控费方案，围绕总额增长不超过10%目标，做好控费工作，并调整分配考核机制，探索建立医保基金总额控费与医疗机构运行绩效挂钩的管理模式。细化定点医药机构协议管理，明确相应控费细则，完成2019年申请新进医保定点医药机构评估确认工作。开展专项调研分析，指导和督促岱山县推进长期护理保险试点工作，并在基金支付控制、护理模式设置等方面明确指导意见，并全市推广实施提供基础经验。

二是探索推进支付方式改革。9月底出台《医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》，全面实施多元复合式支付方式改革。住院费用按DRGs点数付费工作已正式启动，完成历年住院数据采集工作，加快进行数据分析整理和分组工作，计划在明年一季度完成第三方服务招标采购。对精神病医院和养老机构内设医疗机构分别开展了按床日付费，确定了每床日每天医保费用支付定额。在部分区域推进门诊医疗结合家庭医生签约服务，实行了按人头付费。

三是联动实施药品集中带量采购和医疗服务价格调整。按照“政府组织、联合采购、平台操作”原则，指导市级公立医院和县（区）医共体成立采购联合体，完成药品集中带量采购工作。此次带量采购涉及药品35种，采购总金额约1.6亿元，药品年度降价5000多万元。率先探索了药品采购和医疗服务价格调整联动的模式，确定药品集中采购谈判价作为医保支付价，产生的价差金额，部分让利给参保群众，部分作为医疗服务价格提高的调腾空间。按照“控制总量、调整结构、有升有降、逐步到位”原则，拟订医疗服务价格改革方案，计划调整项目10类321项，其中价格提高项目283项、价格降低项目38项，上调价格与下调空间达到1:1.1要求。该方案已通过市政府常务会议审议，计划年底前实施。

四是组织开展基金监管专项行动。印发《舟山市医疗保障基金监管三年行动计划（2019-2021年）》，大力开展打击欺诈骗保专项治理工作，维护基金运行安全。截止10月底，以地市间交叉飞行检查、市和县（区）医保部门联动检查形式，对全市定点药店实行全面检查，并组织开展定点医疗机构专项检查，追回违规费用62万元；暂停医保服务协议7家，17名医保医师被扣除年度积分，13名参保人员被暂停医保刷卡。细致分析上半年医保基金运行情况，对9家骨伤医院组织开展专题检查，据目前统计数据，发现不合理或违规医疗费用200万元左右。依托信息化手段，发挥医保智能系统监管作用，1-10月发现和扣除医药机构不合理费用近300万元。

（四）以“最多跑一次”改革为牵引，打造便民优企新环境。

一是加快落实医保经办服务事项“领跑者”标准。全力推进“互联网+政务服务”改革，根据省医保经办服务“领跑者”标准，结合舟山情况，梳理确定33个医保服务经办事项，逐一制定工作标准，梳理工作流程，解决信息技术难题，目前全部事项纳入网上经办，“网上办、掌上办、跑零次”、材料电子化率均达到100%，承诺期限压缩比95%，即办率75%。按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求，将更多的事项落到基层办、医院办、银行办，努力打造30分钟服务圈，让群众就近享受更便捷的医保经办服务。

二是加快实施“一卡全享医保服务”工程。加强医保卡信息采集，推广电子医保卡使用，全面提升医保卡在医疗就诊、医保办事中应用功能。全市已有60%以上定点医药机构实现电子医保卡应用。与卫健委共同推进电子社保卡与电子健康卡融合，为实现就医全流程服务奠定基础。完成“3+N”报销结算联办系统改造，参保群众符合医疗救助、优抚保障、职工医疗互助等待遇条件的，均实现“一站式”报销结算。参保人员凭医保卡可以办理全部医保经办事项。

三是加快建设医保移动支付和基础信息共享平台。所有医保服务经办事项均纳入"浙里办"医保专区。完成市医保系统和省移动支付平台的对接工作，目前有4家医院已实现医疗就诊费用移动支付，年底前确保达到7家以上。按时接入全省医保基出数据共享平台,建立特殊病门诊的疾病和药品目录库，将25种特殊病种对应的4千多种疾病和7千多种药品纳入系统目录，在省内率先实现特殊病门诊异地刷卡结算,并实现医保省内医保关系转移接续全程网上办理。实现与上海600余家定点医院异地门诊刷卡直接结算。积极推进市外人员在我市就医门诊费用直接刷卡结算，率先在全省实现市二、三级综合性公立医院全面接入目标。

同时，我们也看到，对照医保事业高质量、可持续发展的要求，我市现行医疗保障体制和制度存在一些不足，医保运行质量和保障绩效有待提高。一是基本医保制度尚未成熟和定型。虽然我市率先在全省实现了医保基本制度全市统一和大病保险市级统筹，但基础还不扎实，有待进一步完善和提升。城乡居民基本医保长期稳定增长的基金筹集机制和个人分担机制、职工基本医保的筹资比例和个人缴费政策尚不健全；医保基金尚未完全实现市级统收统支，医保经办管理服务还没真正实现全市“一盘棋”。二是医保基金绩效管理还需探索更加科学有效的机制。分级诊疗、双向转诊等制度成效尚未显现，各级医疗机构总医疗费用均呈较快增长趋势，削弱和对冲了医保基金绩效，导致医保购买的医疗服务性价比不高，患者的获得感不强。三是医保监管和治理能力有待提升。与兄弟地市相比，我市医保机构人员编制相对不足，一定程度影响服务管理质量提高。因缺乏基金监管专职队伍，制约了打击欺诈骗保、维护基金安全工作全面落实。

二、2020年工作思路

2020年是“十三五”规划的收官之年，也是建成全面小康之年。我局将深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和十九届四中全会精神，围绕不断健全医保治理体系和提升医保治理能力的总体要求，以高质量发展为主线，以绩效提升为重点，以规范运作为导向，全力抓改革、强管理、夯基础、建队伍。确保全市户籍居民参保率得到99%以上，年度医保基金收支保持平衡，基金管理和使用得到进一步提升。

（一）构建更加统一公平的医疗制度政策体系。

深入把握医保事业高质量发展方向，围绕全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的医保体系，对医保政策制度进行再设计、再优化，进一步提升公平性和可持续性。

一是探索建立更高质量的医保制度市级统筹模式。发挥医保制度市级统筹基础较好的优势，积极争取设立全省医保高质量发展示范区建设试点。在全市统一框架内，加强制度设计、精算平衡，研究医保基金的筹资缴费合理负担机制、从政策统筹到基金统收统支的实现途径、基金支付与医疗绩效联动考评、经办服务管理一体化的突破等问题，促进制度更加规范、待遇更加公平、基金更可持续，为全省医保更高层次统筹和高质量发展探索路径、积累经验。

二是抓好各项政策的完善和落实。统筹基本医疗与大病保险、医疗救助间的衔接，进一步提升大病保险保障水平，更好地解决因病致贫、因病返贫问题。结合医共体制度、分级诊疗推进实施，加强医保待遇标准测算，在不影响医保待遇情况下，逐步推进政策整合和微调，促进解决医保政策碎片化问题。全面分析慢性病门诊保障、大病保险待遇提升、医疗救助政策完善、生育保险与职工医保合并实施等工作的运行情况，针对发现的问题采取有效措施，及时查漏补缺，确保各项政策执行到位、产生实效。指导岱山县进一步推进长护险试点，完善居家护理模式，引入建立专门护理机构，合理确定各个档次的居家护理、机构护理服务包，有效培育护理机构和护理队伍，为今后扩大试点和全面实施打好基础。

三是全面落实医疗救助工作。始终将医疗救助工作作为一项政治任务，抓紧抓实，确保“应进尽进、应保尽保”。加强与民政、残联等部门的协同对接，实行动态比对、动态救助，健全定期通报、定期督查机制，层层压实责任，确保全面实现“两个100%”要求。

（二）构建更加科学精准的医保基金支付管理体系。

围绕管好用好医保基金核心任务，打好“三医”联动改革组合拳，发挥药价保联动改革的叠加效应，优化医保基金分配结构，提高基金使用绩效。

一是深化县域医共体支付方式改革。以“控基金”和“提质量”为双目标，制定实施舟山市DRGs点数付费实施细则，及时建立工作领导小组、专家组等各类组织协调机构，2020年在全市全面实施住院费用DRGs点数付费改革工作，年度医疗机构医保费用决算实行医保基金DRGs点数付费与总额预算控费相结合的办法，健全科学合理的激励约束机制，促使医疗机构形成自觉控费的内生动力。围绕医养结合，合理界定医疗和护理的指症，划分医保支付的标准，探索完善按床日付费方式，逐步形成常态化的管理办法。扩大门诊按人头付费实施范围，进一步探索门诊费用总额预算和付费办法。

二是推进药品集中带量采购扩围扩面。落实国家“4+7”药品集中带量采购扩围要求，督促各医疗机构落实好联盟地区药品集中采购中选产品约定采购量，将由此产生的减费额度直接在年初基金指标安排中扣除，让药品降价成果真正地惠及群众。加强全市公立医院联合体集中采购后续跟踪，会同卫健、财政等部门制定相应考核办法，确保降价成果落地。合理筛选药类品种，适时组织新一轮药品集中带量采购，探索实施耗材集中带量采购，切实挤压药品耗材价格虚高的水分，降低群众用药负担及医保基金支付。

三是加强医疗服务价格和医保目录管理。督促各医疗机构严格履行医疗服务价格调整责任，使调结构、腾空间真正落实到位，确保医疗服务价格调整增收与空间调腾减收维持在1:1.1水平。全程跟踪分析各医疗机构医疗在服务价格调整后收入结构的变化，以医疗服务价格调整倒逼药品耗材、检验检查减量降费，遏制过度医疗、过度检查等行为，探索形成常态化的价格调整新机制。逐步实现全市不同等级之间公立医疗机构医疗服务价格的有序衔接。规范非公立医药机构药品目录，探索将原未进医保目录的药品耗材纳入医保支付价格管理，堵塞医保基金支出漏洞。

（三）构建依法规范的医保基金监管体系。

着眼长远，完善治本之策，着力解决医保基金管理缺队伍、缺执法权等问题，坚持从严监管，保持高压态势，堵塞制度漏洞，确保基金安全。

一是突出重点实施从严治理。坚持源头把控，完善协议定点管理办法和服务协议文本，优化定点准入和协议管理内容，为加强基金监管、稽核提供规则依据。定期分析医保基金支出结构和趋势，分析阶段性医保违规行为特点，找准医保违规易发多发领域，统筹全市监管力量，开展交叉执法、对口检查，实施精准查处。及时跟进集中宣传，通报典型违规案例，举一反三落实监管举措，形成强大震慑效果。

二是创新方式提升治理实效。进一步提升现行监管系统功能，建立大数据分析平台，加强对各医疗机构医疗费用数据的综合分析，抽取各专项医疗数据进行综合建模、横向比对，及时发现医疗费用不合理的线索，跟进检查措施，并与年度控费决算相挂钩。进一步强化“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程审核。加强医保医师管理，完善年度积分扣除细则，进一步规范医保医师的诊疗行为。健全信息披露机制和有奖投诉举报机制，形成良好的社会监督氛围。

三是整合力量提升治理能力。通过购买服务方式，加强与商业保险公司、信息化开发运维单位合作，建立一支基金运行监管和检查队伍，经常性分析全市医保基金运行情况，及时落实智能监管平台发现的违规数据的核实和查处，协调各县（区）开展医保基金专项检查。强化部门间联动监管和联合惩戒机制，各部门违规查处结果与医药机构定点、医师职称评定、个人诚信记录等相挂钩，提高违规成本，加强与公安、审计部门合作，共同打击欺诈骗保。探索建立定点医药机构协会，充分发挥行业自律、协议监管作用。

(四）构建和完善高效便民的医保服务体系。

推动医疗保障领域“最多跑一次”改革，按照“认识再深化、内涵再丰富、外延再扩展、质量再提升”的要求，着力推动从“跑一次”向“办的快”“办得好”纵深推进。

一是加强医保经办标准化精细化建设。对照省医保经办服务“领跑者”标准，对业务流程进行再梳理、再精简、再优化，制定业务经办前置条件、所需材料、办理流程、办理时限等全要素全市统一标准，使群众办事更加便捷。精准落实职工医保大病保险、门诊慢特病、按病种付费等政策，做好医保目录动态调整、门诊慢特病病种和处方管理、待遇支付及按病种付费的病种准入退出等经办工作。

二是全面推进医保“移动支付”“移动办事”。继续推进各医疗机构接入“移动支付”统一平台，实现二级以上医疗机构全覆盖，使医院就医实行“移动支付”成为常态化。进一步优化“网上办”、“掌上办”经办流程，将业务受理“前台”从固定的实体窗口延伸到网上大厅、手机APP、微信公众号、自助服务终端等各类端口，让企业和群众随时随地都能够把事情办好，使医保事项“网上办”、“掌上办”比例有明显提高。

三是继续打造30分钟医保经办服务圈。根据省医保事项“领跑者”任务部署，按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求，对于实现即办的医保服务事项，全面下沉到医疗机构和基层服务机构办理。重点做好基层便民中心的医保业务承接、基层医院医保窗口的设立运行等工作，使群众就近就便享受医保政策解答、慢病待遇办理、异地就医备案、零星报销代办等服务项目。

四是进一步优化跨省及省内异地联网结算。借助全省医保数据共享平台，动态完善特殊病门诊的疾病和药品目录库，促进更多的参保人员实行省内异地就诊刷卡结算，逐步实现省内就诊不再需要到医保窗口报销。梳理省内与上海等地医保报销目录差异性，形成目录比较清单向社会公布，促使更多参保人员选择省外就医直接结算，便捷参保人员跨省就医，有效减少经办机构医保零星报销工作量。全面推进市内医疗机构接入异地联网结算系统。

（五）构建全市紧密联动的医保工作体系。

医保工作事关民生,与群众利益息息相关，涉及到每个参保人员体验感和获得感。要全面加强医保系统自身建设，织密医保服务网络，健全上下联动机制，为医保事业高质量发展提供坚强保障。

一是加强医保系统干部队伍建设。坚持政治建局，始终把政治建设放在首位，从政治高度认识医保工作的职责，增强使命感，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，把成果转化为深化服务、促进工作的强大动力。大兴学习和调查研究之风，加强干部业务培训、能力锤炼，形成广大干部积极作为、勇于创新、无私奉献的干事创业氛围。深化“清廉医保”建设，研究医保工作特点，把准廉政风险点，深化党风廉政建设，筑牢不想腐的防线，形成不敢腐的威慑。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的要求，健全基金运行内控制度，加强审计监督。加强行风效能建设，统一窗口服务规范，打造医保窗口品牌。

二是健全医保业务协同联动机制。与县（区）医保局紧密联动，在医保政策执行、医保基金监管、医保经办服务等方面，统筹部署、步调一致、合力推进落实。与各医疗机构加强沟通交流，在药品平台集中采购、医疗服务价格调整、支付方式改革、基金总额控费等方面达成共识、共同参与、形成合力。面向各医疗机构、基层办事机构，定期开展医保政策和经办业务培训，促进各医疗机构规范医疗服务行为，提高医保基金使用绩效，促进基层办事机构更加精准提供医保经办服务。

三是强化医保制度和政策常态化宣传机制。利用汇编的医保基本制度和政策、医保异地就医、医保经办服务指南等宣传资料，开展送医保政策下基层活动，通过广泛宣传、主动提供政策咨询，提高群众对医保政策的知晓度，使群众更好地享受医保政策待遇和“最多跑一次”改革红利。