各县（区）医疗保障局：

根据《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市全面做实基本医疗保险市级统筹试点方案的通知》(舟政办发〔2020〕114号)、《舟山市医疗保障局舟山市财政局国家税务总局舟山市税务局关于印发舟山市医疗保险基金市级统收统支实施细则（试行）的通知》（舟医保发〔2020〕40号）精神，为全面提升市级统筹医保基金运行管理水平，建立全市高度融合的经办服务工作机制，现将有关事项通知如下:

一、统一各项基金管理范围

（一）全市范围内的职工基本医疗保险（包括生育保险、公务员医疗个账）、城乡居民基本医疗保险、大病保险基金由市级统一核算和管理。

（二）市本级、定海区和普陀区的公务员医疗补助金、职工重大疾病医疗补助金由市级统一核算和管理。岱山县、嵊泗县的公务员医疗补助金、职工重大疾病医疗补助金，嵊泗县企业职工和灵活就业人员的医疗个账，仍由县（区）自行核算和管理。

（三）医疗救助基金、机关事业和企业离休基金由市本级和各县（区）自行核算和管理。

二、统一协议管理

全市统一医保定点医药机构协议管理办法，统一定点资格准入、退出、考核标准和协议文本。定点申请在各县（区）医保部门初审后，由市医保部门组织审核和评估后确定，医保协议由市、辖区医保经办机构共同与定点医药机构签订，实现市级医保经办机构对全市医保定点医药机构的统一管理。

三、统一经办服务体系

统一和完善市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级经办网络，经办窗口重点向基层延伸。

（一）乡镇（街道）便民服务中心。各乡镇（街道）便民服务中心承办医疗保障经办业务。全市制订统一的《乡镇（街道）医保保障经办业务目录和经办流程》，明确专（兼）职工作人员，接入电子政务服务外网和医保业务专线，分配专门账号。

（二）定点医疗机构医保窗口。在二级及以上定点医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设置医保服务窗口。全市制订统一的《定点医疗机构医保经办业务目录和经办流程》，明确专（兼）职工作人员，接入电子政务服务外网和医保业务专线，分配专门账号。

（三）“政银合作”延伸服务机构。通过政务外网实现医保事项在舟山农信银行等银行网点下沉办理。

（四）全市经办自助服务。全市医保经办机构设置规范化的自助服务区域，通过自助终端实现医疗保障政务2.0事项受理或办理。

四、统一经办服务标准

（一）统一经办服务事项办理标准。以国家和省标准要求，统一全市经办服务事项目录和经办流程。

1.完善医保经办系统智能调度功能。线上及第三方受理业务按参保辖区进行经办推送。经办机构窗口受理业务实行受理即经办，经办事项不再推送给参保辖区处理。结算涉及基金由参保辖区经办机构支付。

2.建立全市职工医保参保人员同城账户。市内参保辖区变动不再办理个人账户转移业务，实行全市统一管理和年度清算。

3.实行经办机构对辖区内定点医药机构拨付负责制。全市各定点医药机构基金拨付、违规扣回等业务由所属辖区经办机构负责，辖区之间的基金划拨清算由经办机构内部统一处理。各定点医药机构的费用审核、违规数据的确定由参保辖区负责，市级医保经办机构汇总后由定点医药机构所属辖区经办机构统一收缴。按辖区拨付负责制实施对象暂定为职工医疗保险，城乡居民医疗保险暂按原办法处理。

（二）统一基金财务和统计处理办法

建立全市统一的财务、统计报表系统，统一财务凭证和账套，建立统计数据资源池，完善医保信息系统的报表功能。市本级和各县（区）应分别完成基金财务、统计报表。

五、统一基金监管和稽核管理

（一）基金监管和稽核。按照集中与分散相结合原则，加强全市基金监管和稽核工作。全面推进基金监管一体化，有效整合全市基金监管力量，统一开展专项整治、飞行检查等工作，提高基金监管行政执法水平。各县（区）要落实基金监管主体责任，做好基金监管日常工作，发现问题及时查处并报市局。定点医药机构的日常稽核管理由所在辖区经办机构负责，对全市智能监管系统生成的数据，参保辖区经办机构应按规定时限和办法，及时进行稽查和审核，市级经办机构应做好全市督查工作。各级经办机构发现欺诈骗保等违法违规行为应及时报行政部门查处。

（二）经办内控管理。建立健全全市统一的经办内控工作制度，各级经办机构应根据规定要求，对经办业务全面开展内部稽核。市级经办机构应组织全市稽核人员，开展定期抽查和交叉检查，确保各级经办机构的经办业务在全市统一框架下运行。医保行政部门应加强对经办机构内控管理的监管。

舟山市医疗保障局

2021年5月25日