为配合《舟山市医疗保障办法》出台，细化各项政策措施，我局会同有关部门研究起草了《舟山市医疗保障办法实施细则》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2022年11月9日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

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传    真：0580-2283139

联系地址：舟山市医疗保障局（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2022年10月10日

舟山市医疗保障办法实施细则

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 根据《舟山市医疗保障办法》规定，制定本实施细则。

第二条 本细则所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

本细则所称定点医药机构是指与所属辖区地医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订医疗保障服务协议，为医疗保障参保人员提供就医、购药服务的医疗机构和零售药店。

第二章 职工基本医疗保险

第三条 参加职工基本医疗保险的用人单位（包括有雇工的个体工商户）按单位所属辖区，向经办机构办理参保登记，向税务部门缴费。职工个人缴费部分由用人单位按月代扣代缴。

领取失业保险金期间的失业人员在领取失业保险金的所在辖区参保，应缴纳的医疗保险费执行灵活就业人员标准，所缴费用由失业保险基金承担。

灵活就业人员在户籍地或原参保辖区参加职工基本医疗保险，市外户籍人员以灵活就业身份参保的向居住地经办机构办理参保登记。灵活就业人员可以通过银行协议扣款、线上平台自助缴费等方式按月向税务部门缴纳职工基本医疗保险费。

第四条 新成立的用人单位应当在经批准设立之日起30日内到所属辖区经办机构办理参保登记手续。

用人单位名称、住所、单位类型、法人代表（或负责人）等发生变化或单位依法终止时，应在30日内办理变更或注销登记手续。

用人单位发生人员新增、调动、解除劳动合同、辞退、辞职、死亡等变动时，应按规定及时申报，办理核销或变动登记手续。未及时办理申报手续造成损失的，由所在单位负责。

第五条 每年11月初由市医疗保障行政部门根据浙江省全社会单位就业人员月平均工资（简称省社平工资）的变化趋势，预设下年度缴费基数有关标准。上年度省社平工资尚未公布前，当年度职工基本医疗保险费按照预设的缴费基数有关标准执行，待上年度省社平工资公布后，当年度缴费基数在公布次月起调整执行。

第六条 用人单位在每年规定期限内向所属辖区税务部门申报本单位职工月缴费工资，由税务部门核定后作为当年度缴费基数。

用人单位未及时申报的，沿用该用人单位上年度申报的缴费工资。单位新参保职工，以用人单位申报的月缴费工资确定缴费基数。

第七条 用人单位申报的在职职工上年度月平均工资低于省社平工资60%的，按照60%确定，高于上年度省社平工资300%的，按照300%确定。

一级至四级工伤职工未与用人单位终止劳动关系的，工伤职工个人以月伤残津贴为缴费基数。

灵活就业人员以上年度省社平工资60%为基数。

缴费基数保留到元，缴费金额保留到分。

第八条 参保人员自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起，享受职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员在本市首次参加职工基本医疗保险，自办理参保登记的第二个自然月起享受职工基本医疗保险待遇。

领取失业保险金期间的失业人员，自参保当月起享受职工基本医疗保险待遇。

第九条 当年度已参加本省城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员，自办理参保登记的第二个自然月起享受职工基本医疗保险待遇。

第十条 从市外转入本市的职工基本医疗保险参保人员，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接续手续的，缴费年限可累计计算，重复缴费年限不计算。

职工基本医疗保险参保人员在转移接续期间连续参保缴费的，职工基本医疗保险待遇自转入本市参保缴费当月开始享受，在转移接续前中断参保缴费3个月（含）以内，符合本市办理职工基本医疗保险参保手续的，可按规定补缴，补缴期间发生的医疗费用由职工基本医疗保险待遇报销。中断参保缴费3个月以上的，自接续参保缴费月起的第三个自然月开始享受职工基本医疗保险待遇。

第十一条 灵活就业人员未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，欠缴保险费时间未超过3个月不足额补缴或超过3个月后恢复正常缴费的，自办理缴费手续之月起的第三个自然月开始享受职工基本医疗保险待遇。欠缴保险费超过3个月的一次性足额补缴时间最长为12个月，补缴只累计缴费年限，在此期间发生的医疗费用职工基本医疗保险基金不予报销，补缴金额按办理补缴手续当月缴费标准计算。

每年12月底，灵活就业人员未按时足额缴纳职工基本医疗保险费且欠缴保险费时间连续超3个月的，经办机构原则上予以中止参保处理。

第十二条 灵活就业人员中止参加职工基本医疗保险时间未超过3个月不足额补缴或超过3个月后重新参保的，自新办理参保缴费之月起的第三个自然月开始享受职工基本医疗保险待遇。

第十三条 根据《中华人民共和国军人保险法》，2012年7月1日前退役的军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。

退役军人在退役3个月内参加职工基本医疗保险，并按规定办理转移接续且足额补缴的，补缴期间发生的医疗费用由职工基本医疗保险待遇报销。

第十四条 用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄时，其实际缴费年限累计未满二十年的，可以继续按月延续缴纳或者一次性缴纳至规定年限，延缴期间享受在职职工待遇。

以灵活就业人员身份继续缴纳职工基本医疗保险费的，缴费基数按照灵活就业人员缴费基数确定。选择按月延缴的，缴费比例9.5%，其中7.5%部分计入统筹基金， 2%部分计入个人账户；选择一次性缴纳的，缴费比例7.5%，全额计入统筹基金。

用人单位为退休职工继续缴纳职工基本医疗保险费的，缴费基数为本人上年度基本养老金，当年退休的缴费基数为当年基本养老金。选择按月延缴的，缴费比例10%，其中8%部分由单位缴纳计入统筹基金， 2%部分由本人缴纳计入个人账户；选择一次性缴纳的，缴费比例7.5%，由单位缴纳全额计入统筹基金。

第十五条 退休人员个人账户由统筹基金按定额计入，计入标准为改革当年度本市基本养老金平均水平的2.8%，今后按国家和省规定调整。

原已建立个人账户的有关退休人员，各县（区）应根据全市统一后的政策，做好个人账户核算和调整工作。

第十六条 经办机构于每年年底按照职工基本医疗保险正常参保人员本人当年缴费基数，以全年标准一次性预设次年的个人账户资金；次年申报基数有调整的，按照新缴费基数重新核算，调整全年个人账户资金。年内新参保人员或跨年度续保人员按当年剩余月数标准预设当年个人账户资金。

第十七条 上年度省社平工资公布后参保人员缴费基数有调整的，个人账户金额按当年剩余月数从公布次月起与缴费基数同步相应调整。

第十八条 职工基本医疗保险参保人员的个人账户分个人账户当年资金及个人账户历年资金。

年度预设的个人账户金额均为个人账户当年资金。个人账户在年度末统一进行年度结转，个人账户当年资金结余部分，年度转接后转为其个人账户历年资金。

个人账户结余资金依三个月整存整取定期存款基准利率按月计息，产生的利息每年年底划入其个人账户历年资金。

第十九条 职工基本医疗保险参保人员从市外参保地转移至本市参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至本市。无法划分个人账户当年资金与历年资金的，可将结余资金全部划入其个人账户历年资金。

第二十条 职工基本医疗保险参保人员在本市中止参加职工基本医疗保险，须先结清相关医疗费用，并予以个人账户核算，个人账户资金透支的予以扣回。经核算个人账户实际有结余的，在市外其它统筹区参保的，可按规定办理个人账户实际结余资金的转移；未办理转移的，再次参加本市职工基本医疗保险或续费后，可按规定继续使用。

参保人员死亡后，经核算其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人按规定办理继承或遗赠手续，若其个人账户资金出现透支，则由职工基本医疗保险统筹基金核销。

参保人员出国（境）定居注销户籍、外籍参保人员终止职工基本医疗保险关系，须先结清相关医疗费用，并按规定予以个人账户清算，个人账户资金透支的由本人补足。

第二十一条 职工基本医疗保险参保人员因中止、欠缴职工医疗保险费等，按规定停止享受职工基本医疗保险待遇的，其个人账户资金暂停使用。

第二十二条 灵活就业参保人员未办理中止医保手续自行停止缴费的，其再次参加本市职工基本医疗保险或续费后，既往个人账户予以重新核算，经核算仍有结余的，可按规定继续使用；经核算既往个人账户资金透支的，由其办理参（续）保手续时预设的个人账户予以冲抵，不足冲抵的由本人补足。

第二十三条 个人账户资金可用于支付参保人员本人及其参加本省基本医疗保险的配偶、父母、子女（以下简称“共济对象”）以下范围的相关费用。其中共济对象共济使用仅限个人账户历年资金。

（一）因疾病诊治需要在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用；

（二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费；

（三）参加本市惠民型商业补充医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、长期护理保险等的个人缴费。

个人账户支付的个人负担医疗费用，指参保人员本人及共济对象在定点医药机构就医购药时发生的病情治疗所需的合理医疗费用，经基本医疗保险及其它补充医疗保险按规定报销后的个人应付金额，不包含医学美容、种植牙、滋补品等费用。

第二十四条 参保人员个人账户用于共济使用的，应通过 “浙里医保”、 “国家医保服务平台”等途径或经办机构对共济对象进行备案，备案后个人账户启动共济功能。结算医疗费用时，共济对象先使用本人个人账户资金，再使用被共济人的个人账户资金。

第二十五条 年度内新增可享受退休待遇的参保人员，缴费到账后的次月起，调整相应起付标准及支付比例，调整前当年门诊起付标准累计费用不予追溯报销。

第三章 城乡居民基本医疗保险

第二十六条 城乡居民基本医疗保险基金筹集实行参保人员个人缴费和政府补贴相结合，每年9月底由相关行政部门根据本市经济社会发展水平和基金运行情况，经市政府同意后确定下年度人均筹资标准和个人缴费筹资标准。

第二十七条 城乡居民基本医疗保险实行按年征缴，参保人员在集中征缴期内按时缴纳保险费的，自每年1月1日起开始享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第二十八条 集中征缴期的城乡居民基本医疗保险参保工作由社区（村）及学校统一组织实施。

全日制中小学（包括幼托机构）和各类高校的在校学生，由所在学校负责参保登记，在学籍地参保；非本市户籍的学龄前儿童可在其监护人所在户籍或居住地的社区（村）参保登记；其他参保对象在户籍地或居住地的社区（村）参保登记。

新城区域人员纳入定海区城乡居民基本医疗保险参保范围，普-朱区域人员纳入普陀区城乡居民基本医疗保险参保范围。

未在集中征缴期办理参保缴费手续需中途或接续参保的，参保人员可持有效身份证明前往乡镇街道便民服务中心或医保经办机构办理参保登记手续。

第二十九条 未在集中征缴期内办理参保手续并足额缴费的人员，可以在当年补缴其全年个人缴费金额，自参保缴费月起的第三个自然月开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。下列人员按照以下规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（一）新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，可自出生之日起享受该参保年度城乡居民基本医疗保险待遇，出生与参保缴费跨年度的，享受出生之日起待遇的需补缴出生年度城乡居民基本医疗保险费；出生之日起3个月后参保缴费的，从缴费次月起享受该参保年度城乡居民基本医疗保险待遇。

（二）退役军人、大中专毕业生、新入学、户籍新迁入人员（含新取得居住证或居留证）、归正或社区矫正人员、中止职工基本医疗保险人员，分别在退役、毕业、入学、迁入、归正、中止后3个月内参保并缴纳个人全年缴费金额的，从参保缴费的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第三十条 年度内新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保,次月享受城乡居民基本医疗保险待遇。个人当年已参保的，在新医保年度启用后，其个人已缴纳的保险费不予退回。医疗救助退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助参保。

第三十一条 一个医保年度内，每一参保人员的城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为上年度本市居民人均可支配收入的6倍，包括普通门诊、特慢病门诊、药店购药及住院费用累计合计。限额以上符合医保支付政策范围内医疗费用纳入大病保险按规定支付。

第四章 大病保险

第三十二条 大病保险费按年度划拨，每年1月底前按本市上年度末基本医疗保险参保人数及当年度大病人均筹资标准，将大病保险所需资金一次性划转。职工基本医疗保险参保人员大病保险费年度个人应缴纳部分从个人账户当年资金中划转，其余部分从职工基本医疗保险统筹基金中划转；城乡居民基本医疗保险参保人员大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中划转。

第三十三条 医保年度启动后，职工基本医疗保险参保人员因转移、中止或死亡等原因不参加本市基本医疗保险的，其个人大病保险费个人应缴纳部分不予退回。

第三十四条 大病保险待遇享受起止时间与基本医疗保险待遇享受起止时间相同。

第三十五条 大病保险支付范围：

（一）在定点医药机构发生的符合基本医疗保险目录范围的所有医疗费（含普通门诊、特慢病门诊、药店购药、住院），经基本医疗保险统筹基金、个人账户当年资金、公务员医疗补助按规定报销后的个人负担费用，不包括基本医保目录外的药品、医疗服务项目、医用耗材和基本医保目录范围内超限价、超限定支付范围等的自费费用。

（二）符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的医疗费用；

（三）城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额以上，符合基本医疗保险目录范围内医疗费用。

第三十六条 年度内新增医疗救助参保对象，经医保经办机构确认后，当日起调整大病保险起付标准为1.25万元，报销比例提高到80%。调整前当年符合大病保险支付范围的个人负担费用累计计算，之前费用不予追溯报销。

第五章 医疗救助

第三十七条 医疗救助对象按认定辖区经办机构管理，个人信息由民政、退役军人事务、人力社保等部门负责提供。市级医保经办机构负责新城和普陀山区域医疗救助经办管理工作，各县（区）医保经办机构负责辖区内医疗救助经办管理工作。

第三十八条 医疗救助对象经相关部门审批通过、医保经办机构确认后，次月起享受医疗救助待遇；审批通过退出救助身份的，经医保经办机构确认后，次月起停止享受待遇。

第三十九条 新认定的特困，因病纳入低保、低边的支出型困难人员，由审批通过当月起（含）往前追溯6个自然月，期间在定点医药机构发生的政策范围内医疗费按规定予以享受医疗救助待遇。

第四十条 医疗救助支付范围

（一）在定点医药机构发生的大病医保支付范围内医疗费用，扣除基本医疗保险基金（含补充医疗保险）、大病保险基金后的个人负担部分。

（二）纳入罕见病用药保障范围，按罕见病用药保障报销后的剩余医疗费用。

（三）纳入苯丙酮尿症特殊治疗食品医疗保障范围，经相关报销后的剩余费用。

第四十一条 在市外参加基本医疗保险的医疗救助对象，可享受本市医疗救助待遇。

第四十二条 医疗救助对象中持精神残疾人证人员，发生的医疗救助支付范围内的治疗精神病相关医疗费用，予以全额救助；非治疗精神病相关医疗费用，按相应医疗救助标准资助。

第六章 生育保险

第四十三条 超过法定退休年龄的职工基本医疗保险参保人员，享受生育医疗待遇，不享受生育津贴待遇。

第四十四条 享受生育保险待遇起始时间与职工基本医疗保险一致。申请生育保险待遇当月为中止参保状态，生育当月为正常参保且可正常享受待遇的，可按规定享受生育保险待遇。

第四十五条 生育津贴待遇应在本市连续参保缴费满6个月后享受或进行回溯支付。其中市外参保缴费、中断参保补缴、欠费均不视为连续缴费。

第四十六条 一孩双胎、一孩三胎分别按照二孩、三孩享受生育津贴待遇，并按照《浙江省女职工劳动保护办法》“生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天”的规定叠加享受生育津贴。

第四十七条 计生八项在省内指定的定点医疗机构名单内的，生育保险基金不予支付；在省内非指定定点医疗机构或省外定点医疗机构产生的费用，按照规定予以报销结算。

计生八项指：放（取）宫内节育器术、放（取）皮下埋植剂术、输卵管绝育（吻合）术、输精管绝育（吻合）术。

第四十八条 参加生育保险男职工（含灵活就业人员），其未就业配偶符合规定生育分娩且未享受有关生育医疗费用待遇的，予以1500元定额补助。生育津贴、产前检查、生育相关计生医疗费不予享受。

第七章 医药服务及就医结算管理

第四十九条 参保人员须凭市内定点医疗机构电子外配处方在定点零售药店联网结算，除系统故障等非本人意愿的，未联网结算费用不予零星报销。

第五十条  参保人员治疗因生育引发的疾病（病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等）发生的医疗费用，由职工基本医疗保险基金按照规定支付。

第五十一条 建立长住市外备案制度。参保人员长住市外就医结算按以下规定执行：

（一）基本医疗保险参保人员在市外居住、学习、工作连续3个月以上可申请长住市外备案，备案后在市外定点医疗机构发生的医疗费用按市内相应定点医疗机构有关规定结算。

（二）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回本市，因病情需要门诊或购药的，仍享受市内定点医药机构门诊待遇；因病情需要住院的，享受市外定点医疗机构住院待遇。

第五十二条 险种转换的参保人员，年度内转换险种后新产生的医疗费用按照转换险种后对应的标准执行，基本医疗保险基金支付的各就医类型待遇（包括门诊起付线及住院起付线）分别重新累计计算，转换前已发生的政策范围内医疗费用个人自付金额不累计入转换后险种的起付标准。其中同一次住院期间转换险种的住院起付线只计一次，各险种待遇分别计算。

若年度内参保人员多次转换险种的，同一险种的起付标准和医疗费用予以累计计算。

转换险种后，原异地备案、特殊病种备案、慢性病备案等资格继续有效。

第五十三条 参保人员因疾病诊治需要在定点医药机构发生的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金、个人账户当年资金、公务员补助资金、大病保险基金、医疗救助资金、惠民型商业补充医疗保险、个人账户历年资金按顺序支付。

第五十四条 参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。已享受其它互助帮困、补助等待遇的，其剩余实际支付金额按规定给予报销。

第五十五条 存在第三方责任负担的医疗费用，不予联网刷卡结算，由参保人员全额支付后经第三方赔付或司法协调处理，再由医保经办机构按规定报销。参保人员需提供交警部门事故认定书、法院判决书、司法部门出具的司法调解书等依据，剔除交强险等费用后，根据参保人员自行承担的责任比例按规定进行报销结算。

第五十六条 本市实行药品零差价的公立医疗机构或参照公立医疗机构实行药品零差价的民营医疗机构收取的门诊诊查费，由统筹基金按70%支付（下取整）。

第五十七条 参保人员跨省异地就医联网直接结算的医疗费用，按国家跨省异地就医有关规定执行；未联网直接结算回市内零星报销的，参照浙江省基本医疗保险相关目录执行，其中通用名相同的药品纳入报销范围。

第八章 其它

第五十八条 办法和本细则所称的政策范围内医疗费用，指参保人员在定点医药机构就医购药时所发生的医疗费用中属于基本医疗保险目录范围内但不包括先行自付、超限价及超限定支付范围的全部费用。其中先行自付指属于基本医疗保险基金支付范围内部分药品、诊疗项目及医用耗材需参保人员先行支付一定比例的金额，具体个人承担比例按省相关规定执行。

第五十九条 办法和本细则所称的市外定点零售药店支付范围的国家谈判药品，特指属于基本医疗保险目录范围内的当年或既往被列为国家谈判药品，仿制药等同于谈判药。

第六十条 办法和本细则所称的职工基本医疗保险参保缴费，指办理参保登记后，并按规定正常缴费的，其相关执行时间以办理参保手续时间为准。

第六十一条 参保人员被判处拘役、有期徒刑或无期徒刑的，在服刑期间中止医疗保险关系，不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇；服刑期满或假释后，可到医保经办机构办理续保手续，按规定享受基本医疗保险待遇，并可接续服刑前的职工医疗保险缴费年限。

参保人员被判处管制、有期徒刑缓刑执行或监外执行（依法实行社区矫正）的人员，可继续缴纳基本医疗保险费，并按规定享受基本医疗保险待遇。

服刑前已达法定退休年龄且缴满职工基本医疗保险年限的退休人员，刑满释放后按规定继续享受职工基本医疗保险待遇，不设待遇等待期。

参保人员因涉嫌犯罪被通缉或羁押期间，暂停基本医疗保险待遇，如未被判处拘役以上刑罚的，恢复其基本医疗保险待遇，在此期间发生的医疗费用按规定给予支付。

参保人员在服刑期间死亡或被判处死刑，未被判处没收个人财产的，其个人账户实际金额可由其合法继承人继承。

第六十二条 本细则与《舟山市医疗保障办法》同步实施。原规定与本实施细则不一致的，按本细则规定执行。国家、省另有规定的，从其规定。