一、起草背景

（一）贯彻国家和省法规政策要求。近年来，省人大、省政府制定出台了医疗保障有关法规和政策文件，要求各地在2022年底前按照省规定办法，统一调整各项医疗保障政策。对照省提出的建立完善职工基本医保个人账户、家庭共济保障、分级诊疗医保报销政策等规定，我市现行医疗保障制度存在诸多不足，需全面改革完善。

（二）我市医疗保障制度改革的现实需求。2019年以来，我市逐步提升了基本医保、大病保险、医疗救助等各项医疗保障待遇水平，但与全省其他地市相比，现职工基本医保待遇水平仍位于全省后列，参保职工要求提高医保待遇的呼声较大。如何在总体上不加重企业缴费负担的基础上，调整职工基本医保筹资结构和筹资政策，提高报销比例，使我市基本医保待遇位于全省中等水平，成为我市医疗保障改革的迫切需求。

（三）我市医疗保障制度改革具备良好的基础条件。一是2021年我市在全省率先实现了基本医保市级统筹，筹资标准、报销待遇、基金管理等政策全市基本统一。二是此次医疗保障制度的改革完善，主要体现在职工基本医保方面，经测算，我市职工基本医保统筹基金支付能力位于全省平均水平，全市城乡居民医保基金近年来也略有盈余，这些都为政策调整提供了较好的基础条件。

二、制定依据

（一）《浙江省医疗保障条例》（2021年3月26日省人大制定通过）；

（二）《浙江省人民政府办公室关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办发〔2022〕14 号）；

（三）《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发〈浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）〉和〈浙江省医疗保障待遇清单（2021版）〉的通知》（浙医保联发〔2021〕23号）。

三、主要政策调整内容

《舟山市医疗保障办法》共11章，对全市医疗保障体系建设、基金筹集、报销待遇、经办服务和监督管理等各项政策进行统一和完善。建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系。

（一）职工基本医疗保险。

1.参保对象。用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。灵活就业人员可以选择参加职工基本医疗保险。

2.合理调整缴费基数和缴费比例。单位职工：缴费比例从6%调整为10%，其中单位缴费比例从6%提高到8%，企业职工个人从不缴费调整为缴费2%。缴费基数为本人上年度月平均工资，上下限从省社平工资90-300%下调到60-300%。灵活就业人员：缴费比例从6%增加到10%，缴费基数从省社平工资90%下调到60%。

3.全面建立职工医保个人账户，退休人员免费建立。全市约50.5万职工医保人员均建立个人账户，其中41.5万在职人员个人账户由个人缴纳的2%金额建立，9万退休人员个人账户由统筹基金免费建立。

4.扩大个人账户使用范围，新增家庭共济保障功能。个人账户可支付本人和直系亲属发生的医疗费用，参加本市惠民型商业补充医疗保险（舟惠保）、城乡居民基本医保、大病保险、长期护理保险等的个人缴费，家庭共济保障限个人账户历年资金。

5.提高普通门诊和购药保障待遇。按省统一规定新设置年度门诊起付线，在职人员为400元，退休人员为200元。起付线以上费用报销比例，市内非营利性基层医疗机构从55%提高到68%，二级和其他二级以下医疗机构从50%提高到60%，三级医疗机构和药店从50%提高到52%，退休人员报销比例分别再增加5个百分点；市外门诊按上述相应比例分别下降10个百分点。

6.提高慢性病门诊保障待遇。市内非营利性基层医疗机构报销比例提高2个百分点。

7.提高签约服务人员报销待遇。市内家庭医生签约服务人员在签约基层医疗机构发生的医疗费用，报销比例在上述基础上提高3个百分点。

8.提高特殊病门诊保障待遇。在市内外发生的医疗费用，分别按市内外三级医疗机构住院报销比例确定（报销比例分别提高到83%、73%，退休人员分别增加5个百分点）。

9.提高住院保障待遇。市内一、二、三级医疗机构起付线标准不变，分别为300元、500元、800元，一个年度计一次；市外从1000元下降到800元，一个年度计一次。与原政策相比，计算办法从每次住院个人均需承担起付线调整为全年计一次。

起付线以上费用报销比例，市内一级医疗机构从85%提高到90%，二级医疗机构从80%提高到86%，三级医疗机构从80%提高到83%，退休人员分别再增加5个百分点；市外住院按上述相应比例分别下降10个百分点。

（二）城乡居民基本医疗保险。

1.参保对象。已参加职工基本医疗保险或按规定享有其他医疗保障以外的本市户籍人员、各类全日制中小学校（含幼托机构）学生、市外户籍在本市居住取得《浙江省居住证》《港澳台居民居住证》《外国人永久居留证》等且在有效期内的人员、父母一方已参加本市基本医疗保险且参保状态正常的市外户籍学龄前儿童。未成年人和全日制在读中小学生按未成年人参保，各类全日制普通高等院校、科研院所在读大学生按照大学生参保，其他人员按成年人参保。

2.筹资标准。人均筹资标准不低于本市上年度居民人均可支配收入的2.5%，参保人员个人缴费金额不低于人均筹资标准的1/3。2023年度筹资标准，成年人1900元，个人缴费710元；未成年人1500元，个人缴费570元；大学生1120元，个人缴费400元。

3.普通门诊和购药保障待遇不变。市内公立基层医疗机构报销比例50%，其他医药机构报销比例25%；市外报销比例10%。

4.慢性病门诊保障待遇不变。市内公立基层医疗机构报销60%（其中肺结核报销70%），市内二级医疗机构高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）报销50%。 

5.提高签约服务人员报销待遇。市内家庭医生签约服务人员在签约基层医疗机构发生的医疗费用，报销比例在上述基础上提高3个百分点。

6.提高特殊病门诊保障待遇。在市内外发生的医疗费用，按市内三级医疗机构成年人住院报销比例确定（报销比例提高到60%）。

7.提高住院保障待遇。降低起付线标准，市内一、二、三级医疗机构从300元、800元、1000元调整为300元、500元、800元，市外一、二、三级医疗机构从600元、800元、1000元调整为800元，起付线计算办法与职工基本医保一致。

起付线以上费用报销比例，市内一、二级医疗机构均不变，分别为80%、70%，三级医疗机构从55-60%提高到60%，市外医疗机构从45%-50%统一提高到50%。

（三）大病保险。

1.参保对象和筹资标准。参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的所有人员，同时参加统一的大病保险。2023年度筹资标准为120元，从基本医保基金中划拨。

2.大病保险待遇不变。一个年度内，基本医保报销后剩余的医疗费用，在个人承担2.5万元起付线后报销70%；其中医疗救助对象起付线为1.25万元，报销比例80%。

（四）医疗救助。

一个年度内，基本医保和大病保险报销后剩余的医疗费用，特困人员救助比例100%，低保人员救助比例80%，低边人员救助比例70%，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员（三老人员、优抚对象、特困职工、精减职工等）救助比例从60%-65%提高到70%。

（五）生育保险。

为促进全市人口长期均衡发展，鼓励育龄女性生育，全面提升生育保险待遇政策。

1.扩大参保范围。参保对象从单位职工扩大到未达法定退休年龄的灵活就业人员，与职工基本医保一并参保缴费。

2.提高待遇水平。取消生育保险待遇需缴费满12个月的限制，调整为当月参保，下月享受待遇；生育医疗费用待遇从定额补助（剖腹产5000元、顺产3500元）调整为按门诊或住院待遇享受，将产前检查费用全部纳入报销范围；提高生育津贴发放天数，人均发放金额提高到3.1万元以上，比原来增加约0.6万元以上。

四、适用范围

舟山市基本医疗保险参保人员。

五、实施时间

2023年1月1日起实施。

六、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：舟山市医疗保障局

解读人：  卢金奇

联系方式：0580-2283286

原文链接：http://xxgk.zhoushan.gov.cn/art/2022/12/14/art_1229011324_59104415.html