今年以来，市医保局在市委全面依法治市领导小组的正确领导下，认真贯彻落实全面依法治市工作安排部署，围绕医保治理体系法治化建设，进一步推动医疗保障制度改革，切实履行职责，严格依法行政，不断推进我局各项工作法制化、程序化和规范化。现将全年依法行政工作情况报告如下：

一、主要工作

（一）围绕中心大局，全面提升组织保障

一是加强组织领导，明确法治责任。认真学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设的重要指示精神，年初召开专题会议进行研究部署，制定《舟山市医疗保障局2022年度法治政府建设（依法行政）工作要点》，明确全年法治政府建设工作任务。党组书记严格落实第一责任人职责，将法治政府建设摆在全局工作的重要位置，坚持同业务工作同部署、同落实、同考核。认真落实年度报告制度，坚持每年向市依法治市办报送法治政府建设工作开展情况。

二是抓实理论学习，筑牢法治思维。坚持以习近平法治思想为指导，先后组织3次党组理论中心学习组专题学习《习近平法治思想学习纲要》《习近平关于依规治党论述摘编》《中华人民共和国行政处罚法》、《浙江省综合行政执法条例》等，全年累计组织领导班子集体学法5次。认真完成“新区干部网络学院”、“浙政钉”“公务员云讲堂”等学法平台学习任务，全体公务员均通过年度法律知识考试，具备行政执法资格的工作人员持有证件率达100%。

三是完善队伍建设，夯实法治基础。新设基金监管处，专门负责医保基金监管工作，加强对基金监管的统筹指导。参照省局飞行检查模式，结合舟山“千岛之城”实际，组建医保基金监管专项行动工作专班，组织多名专家成立基金稽核“专家库”，采取县（区）交叉、岛屿分片的检查形式，每次抽取4名以上专家深度参与基金监管，在确保基金监管专业性、严肃性、权威性的基础下，高质量开展全市基金监管专项行动，重点对8家定点医疗机构、8家乡镇（街道）卫生院、2家门诊部和全市费用异常排名前50名参保人员进行现场检查，切实把握检查问效，强化问题整改。

（二）聚焦医保改革，全力优化社会保障

一是着眼共同富裕，完善医保待遇。开展困难群众救助资金审计相关问题专项治理自查自纠工作，完成医疗救助待遇追溯报销19762.38元。建立困难群众救助工作长效机制，制定《舟山市医疗救助经办管理操作规程》，确保实现资助困难群众参保率和救助政策落实率两个100%。开展化解2021年度27名困难群众自负5万以上医疗费用“清零”工作，合计化解补助资金88.4万元。全面落实助企纾困政策，实行阶段性缓缴职工医保单位缴费，每月缓征额度7673万元，减轻企业运行负担。对市内定点医疗机构，提前预拨付医保基金，合计1.5亿元。全面贯彻落实疫情要防住、经济要稳住、发展要安全三个要求，及时将新冠抗原及有关核酸检测纳入基本医保服务项目，今年以来3次下调核酸检测费用，全力保障疫苗接种费用，切实减轻全社会抗疫负担。

二是突出数字建设，推进医保改革。依托“智慧医保”系统、浙江政务服务平台及“浙里办”平台，实现“掌上通办”“智能秒办”“一码就医”。推进“智慧药房”、“预警和决策数字化系统”等本地化数字化场景应用建设，全市200家定点医药机构分批分期纳入“舟山市医保系统视频监管平台”。指导各医疗机构切换应用省“智慧医保”招采子系统，促进形成规范完整、协同联动、释放效能的公共采购市场。今年以来，国家药品集采6个批次、耗材集采2个批次，省药品、耗材集采各2个批次，涉及230余个品种，集采药品按时结算率持续保持在全省前列。其中胰岛素专项中选产品平均降幅达到48%，最高降幅接近73%，每年可为患者节约用药费用约3500万元。

三是围绕实干争先，展现医保担当。着眼高水平建设现代海洋城市中推进“两个先行”，紧抓高质量推动医保改革发展目标，制定《关于开展“实干争先·跨越发展”活动的实施方案》，确定健全因病致贫返贫防范长效机制等5条重点工作任务，周密制定对应作战路径，按照既定方略高标准、严要求、加速度实现任务“进度图”各项指标。印发《关于开展“实干争先·奋斗有我”大学习大讨论活动的通知》，全年开展局领导班子带头讲党课2次，主题党日活动10次，积极主动打好五大会战，完善医疗保障政策制度，保质保量完成户籍人口参保率达到99%以上、困难人员应保尽保全年目标。

（三）深化科学决策，全速推进依法行政

一是规范行政决策程序制度。严格执行外聘政府法律顾问制度，聘请浙江六和（舟山）律师事务所王良平律师为我局常年法律顾问，在《舟山市医疗保障办法》等规范性文件制定过程中，均能严格履行重大行政程序合法性审核、公开听取公众意见、征求相关部门意见等程序。严格执行规范性文件审核备案管理，并按规定在我局官网和信息公开网站公布，并同步进行政策解读。2022年度，全局共印发文件38件，其中规范性文件8份。严格遵守《舟山市医疗保障局领导班子议事规则》，进一步健全民主集中制，保证决策的科学化、民主化。

二是全面加强医保基金监管。坚持严格规范公正文明执法，持续深化医保基金综合监管力度，实行定点医药机构依法规范实用医保基金承诺制度，组织开展全市基金监管专项行动。强化“云监控”智能监管应用建设，推进智慧监管、协同监管、社会监管“三重赋能”，着力构建强机制、稳监管、精执法、重处罚、严震慑“五维一体”的基金监管新格局。截至11月底，处理定点医药机构457家次，行政处罚14起，追回违规医保费用1386.85万元，罚款147.45万元，处理参保人员45名，曝光违规案例81起。

三是推进依法行政信息公开。加强政务信息公开，推进依法行政监督。坚持决策、执行、管理、服务、结果“五公开”，除涉及保密条例的内容和当事人隐私依法不能公开的政务事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”原则，及时在我局网站公开政务动态、医保政策调整、案例通报等信息。进一步加大医保新闻宣传力度，依托局网站、微信公众号、新闻媒体、报纸杂志、线下宣传等方式，畅通门户网站、热线电话、举报箱等监督渠道，及时回应社会关切。认真落实信访工作“一把手”负责制，开展12345热线接听、人大联络站进驻等活动，回应解决群众合理诉求。今年以来，处理“浙里访”平台来信来访230余件，“信访三率”排名全省前列。

（四）深化法治宣传，全域营造守法氛围

深入推进年度医保基金监管集中宣传月活动，结合线上线下多种形式，多层次推动基金监管法律法规政策入脑入心，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。庄严组织局新任职干部宪法宣誓仪式，进一步增强新任职干部的宪法意识，强化责任担当。以宪法宣传周为契机，通过局微信公众号发布法治宣传主题、医保经办窗口滚动播放法治宣传片、组织宪法专题学习会等途径，营造浓厚的宪法普法氛围，切实将法治文化融入日常，让宪法看得见、摸得着，在潜移默化中不断增强干部员工对宪法的认同感。

二、存在不足及下步工作计划

我局虽然在依法治市工作方面做了一些工作，但仍存在些许不足，例如宣传形式不够丰富、普法宣传方式单一、部分法治工作落实成效不明显等。下一步，我局将继续围绕全面推进依法行政，不断加强“关键少数”、重点岗位监管，突出基金绩效引领，深化开展重点领域重点科室重点品种专项检查，切实加大依法行政力度，加强我局行政执法队伍建设，提升行政执法水平，为建设法治政府、“法治医保”工作贡献出医保力量。

舟山市医疗保障局

2022年12月20日