一、起草背景

（一）省试点要求。省政府第17次常务会议要求舟山市根据省委十五届三次全会精神，在浙江省人民政府办公厅出台的《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）基础上，率先在今年下半年开展推进医保公共服务一体化、促进医疗卫生高质量发展改革试点工作，为明年全省推开探索经验，做省级统筹探路先锋。省医保局已多次对我市试点工作进行部署。对照省政府相关要求，全面分析我市医保政策及存在的不足，为进一步缩小医保城乡差距，提升各级医药机构服务水平，拟出台《改革试点方案》。

（二）我市现实需求。今年以来，我市已提升了基本医保、大病保险、医疗救助等各项医保待遇政策，但与全省其他地市相比，现城乡居民医保住院报销比例仍位于全省第11名，门诊报销比例位于全省第7名，且总体报销水平与职工医保相比仍存在较大差距。同时，基层医疗机构服务能力薄弱，二、三级医疗机构服务能力不强，制约了医保待遇落实的可及性，进一步加强医保、医疗、医药“三医联动”，通过医保基础性和杠杆作用，推进各级医疗机构高质量发展，成为我市医保改革的现实需求。

二、制定依据

1.《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）

2.《舟山市人民政府关于印发舟山市医疗保障办法的通知》（舟政发〔2022〕28号）

三、主要内容

主要包括四方面内容。

（一）优化医保待遇政策。明确取消职工医保参保人员基层就医门诊起付线，提高城乡居民基本医保报销比例。城乡居民医保参保人员在市内定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，成年人起付线以上部分报销比例，基层从80%提高到85%，二级从70%提高到75%，三级从60%提高到65%；成年人市外住院报销比例不变，仍为50%；未成年人和大学生住院报销比例不变，市内基层报销85%，二级报销80%，三级报销75%，市外报销70%。城乡居民医保参保人员慢性病门诊政策范围内费用报销比例，市内基层从60%提高到65%（其中肺结核为70%）；市内普通门诊政策范围内费用报销比例，基层从50%提高到52%，二级从25%提高到30%，三级、其他二级以下和药店从25%提高到28%。缩小城乡居民医保与职工医保待遇差距，减轻群众就医负担。

（二）提升医疗服务能力。明确推进基层医疗服务价格改革，统筹考虑各方面承受能力，确保群众负担总体不增加。建立药品联动管理机制，促进医共体、医联体内上级医院与下级基层医疗机构药品品种配备基本一致，提升衔接度，形成上下联动的分级诊疗模式，将有效解决患者就医配药问题。加大医保基金向基层倾斜的力度，年度新增医保基金重点向基层倾斜。促进家庭责任医生签约服务，明确签约人员普通门诊、慢性病门诊报销比例提高三个百分点的待遇不再限制于所签约的基层医疗机构，而是扩大到市内所有基层医疗机构。明确不断优化和完善DRG支付方式，有效提高医保基金使用效能，建立健全中药优质优价形成机制，支持中医药创新传承发展。

（三）提升公共服务能力。为着力解决偏远海岛群众“购药远、看病难”问题，将一体化管理的村卫生室全部纳入医保定点，实现定点零售药店海岛乡镇全覆盖，推进偏远农村、海岛自助药柜建设。群众无需出岛，即可就近享受便捷、安全、优质的购药实时结算服务。方便异地参保患者就医，持续推进全市定点医药机构省内和跨省联网直接结算开通率。本市参保人员市外就医无需办理备案手续，可直接前往联网医院刷卡进行结算。将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，积极推进医保移动支付。创新拓展多渠道经办方式，推行医保经办服务事项网上办理，推进医保经办向基层延伸，把业务窗口搬到群众家门口，为全市参保群众提供“一站式”的高效、便捷、优质服务。

（四）维护医保基金安全。明确推进参保提质扩面，提高预算管理能力，严格预算管理、强化预算约束，严控非针对性诊疗医保支出。明确加大基金监管力度，进一步守好群众“看病钱”“救命钱”，坚决守住医保基金安全底线。

四、适用范围

舟山市基本医疗保险参保人员。

五、实施时间

2023年10月1日起执行。

六、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：舟山市医疗保障局

解读人：  卢金奇

联系方式：0580-2283286