一、起草背景

（一）省实施要求。

2023年11月2日省政府第27次常务会议审议《浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案》，要求舟山市在2024年全面开展长护险工作，为全省公共服务一体化及多层次长护保障体系建设探索经验。根据省医保局对我市实施工作的部署和有关文件精神，参考省内外已开展长护险地市的经验和做法，结合我市实际情况，设计多层次多支柱长期护理保障体系。

（二）我市现实需求。

2022年底，我市户籍人口中60周岁以上人员占比达到32.25%，在全省各地市中人口老龄化程度最高。全市因年老、疾病、伤残等原因失能的人员数量逐年增加，经初步估算，我市长期重度失能人员数量在4100人左右，急需通过制度性安排，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障，在全市基本形成适应本市经济发展水平和老龄化发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度体系。

二、制定依据

（一）《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）；

（二）《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）。

三、主要内容

多层次长期护理保障制度体系由四部分组成，其中政策性长期护理保险为主体，惠民型商业护理保险（舟惠保）为补充，特色商业护理保险、社会救助福利护理保障等制度有序衔接、共同发展。

（一）政策性长期护理保险。

明确政策性长期护理保险的参保对象、保障范围、筹资标准、服务方式、待遇标准等内容。

1.参保对象。参加我市基本医保人员同步参加长护险，无需另行办理参保手续。

2.保障范围。失能状态持续6个月以上的参保人员，通过失能评估认定的，可按规定享受长护险待遇。

3.筹资标准。按每人每年90元标准筹集长护险基金。职工医保参保人员由个人账户和统筹基金各承担45元；城乡居民医保参保人员个人缴费30元，财政补助60元。

4.服务方式。经评估认定的失能人员，可选择入住定点护理机构接受机构护理或由定点护理机构上门提供居家护理。

5.待遇标准。居家护理每月最高服务标准为1600元，基金报销80%，每月基金支付金额为1280元。在起步阶段可以选择定点服务机构上门提供居家护理服务+亲情护理模式，即将经过培训后、具备规范服务能力的失能人员近亲属纳入亲情护理，为失能人员提供基础的生活照料护理服务，长护险基金每月给亲情照护人员支付500元，剩余费用失能人员可继续享受居家护理上门服务。机构护理每月最高服务标准为2000元，基金报销70%，每月基金支付金额为1400元。

（二）惠民型商业护理保险。

明确依托“舟惠保”增设责任，并明确惠民型商业护理保险的投保对象、保费标准、赔付范围、赔付标准等内容。

1.投保对象和保费标准。投保对象为本市基本医疗保险参保人员。鼓励多渠道筹资，未成年人降低保费，职工基本医疗保险参保人员为自己与直系亲属缴纳“舟惠保”可从个人账户中代扣代缴。

2.赔付范围和标准。明确与政策性长护险待遇相衔接，进一步提高护理服务待遇，由“舟惠保”进行赔付。按最高服务标准接受政策性长护险居家护理的失能人员，赔付比例予以一定倾斜。

（三）特色商业护理保险。

明确惠特色商业护理保险的产品定位、投保对象、保障范围等内容。商业保险机构采取多险种协同的方式提供商业护理保险，通过适当渠道宣传推广，引导群众自愿参保。允许职工基本医疗保险部分个人账户历年结余资金购买商业护理保险。对同时参加政策性长护险、惠民型商业护理保险和特色商业护理保险的投保人，在触发多个保险责任时，商业护理保险根据投保人意愿，做好护理责任转换和有序衔接。

（四）社会救助福利护理保障。明确特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员参加我市惠民型商业护理保险的缴费金额，由各级财政全额补助。对经评估认定符合重度失能标准的医疗救助对象待遇予以倾斜，个人负担费用经惠民型商业护理保险赔付后，主要由长护险基金予以补助。保险和福利待遇就高享受，做好政策衔接，享受特困人员和完全失能低保老年人入住养老机构照护护理政策的对象，不再享受长护险待遇。

（五）协同体系建设。引导市场主体参与，优化基金、场所、人员的监管和供给，打造相互依存、紧密联系的“三位一体”护理保障生态圈。建立健全评估管理、服务管理、经办管理、资金监管、人才队伍管理五大体系。

1.评估管理。由医保、民政、卫健、残联等部门共同组成市、县（区）二级失能等级评估委员会负责全市失能等级评估工作，建立失能等级评估专家库，各乡镇（街道）和村（社区）配合做好评估工作。可委托具有资质的机构开展失能评估工作，推进评估结果跨区域互认共享。

2.服务管理。长护险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）实行定点协议管理，符合条件的养老、医疗、残疾人托养机构，以及其他从事照料护理的法人、其他组织可申请成为长护险定点护理服务机构。定点护理机构提供的服务内容实行清单化管理，根据实际需求，由定点护理机构确定服务频次、时长、项目等具体内容。

3.经办管理。各级医疗保障经办机构负责长护险的日常经办服务工作，通过公开招投标，支持商业保险机构等社会力量参与经办服务，具体负责组织评估、费用审核等工作。

4.资金监管。明确长护险基金实行市级统筹，单独建账、独立核算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素，对长护险政策内容适时进行调整，确保基金健康可持续运行。定点护理机构服务费用、失能评估费用、经办服务费用等，由长护险基金支付。

5.人才队伍管理。开展相关职业技能培训、等级认定，通过浙江舟山群岛新区旅游与健康职业学院、舟山职业技术学校等院校开设护理（养老）专业，加强养老服务人才队伍建设。

四、适用范围

舟山市基本医疗保险参保人员。

五、实施时间

2024年3月1日起实施。

六、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：舟山市医疗保障局

解 读 人：卢金奇

联系方式：0580-2283286