各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委，各有关医疗机构：

现将《舟山市医疗保险住院费用DRG点数付费暂行办法实施细则》印发你们，2020年1月1日起实施，请认真贯彻执行。

舟山市医疗保障局              舟山市财政局

舟山市卫生健康委员会

2019年12月15日

舟山市医疗保险住院费用DRG点数付费暂行办法实施细则

第一章  总 则

第一条 根据浙江省医疗保障局等三部门《关于印发浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法的通知》(浙医保联发〔2019〕21号)和舟山市医疗保障局等五部门《关于印发舟山市推进医共体基本医疗保险支付方式改革实施意见》(舟医保发〔2019〕18号)等文件精神，制定本细则。

第二条  舟山市医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRG）结合点数付费，适用本细则。

第三条  根据浙江省医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG标准，由市医保部门计算全市DRG点数和点值，各统筹区与定点医疗机构进行结算。

第四条  参保人员医疗保险待遇不受此本细则调整。本细则所称医保基金是指全市用于支付住院医疗费用的医疗保险基金。

第二章  总额预算

第五条 全市医保基金年度总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。由市医保部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、定点医药机构，以上一年度医保基金决算结果为基础，综合考虑当年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过协商确定当年度预算总额，并预留3%左右比例金额的年度调剂金用于绩效考核。职工和城乡居民医保基金分别编制，单独核算。

第六条 总额预算包括全市参保人员在市内和市外住院的医保基金支出金额，按照全市上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=全市上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率），医保基金支出增长率原则上控制在10%以内。

第七条 对于确因重大政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算给予合理调整。预算调整额由市医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第八条 强化医保基金对医疗机构的激励约束作用，建立“结余留用、超支自负”医保基金决算机制。住院费用DRG点数付费后，医疗机构住院基金结余部分全额留用，超支部分全额由该医疗机构承担。

第三章  DRG管理运用

第九条  全市统一执行省级医保部门、卫生健康部门联合颁布DRG标准。全市统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

第十条   建立专家评议制度。市医保部门建立DRG管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRG点数相关评审评议等工作。专家库成员由临床、医保、医疗管理等专家组成。

第十一条  精神、康复类等疾病长期住院医疗服务，原则上纳入相应的床日DRG管理。

第四章  点数管理

第十二条  DRG分组及数据处理。

1.病案上传。医疗机构在每月初10个工作日内完成上月住院病例的病案上传工作，数据上传规范按照有关文件执行。

2.病例入组。市医保部门在接收医疗机构病案上传后的2个工作日内，完成病例数据入组、初审及入组结果下发工作。

3.反馈调整。医疗机构在收到入组结果后5个工作日内，完成对入组结果的核对及病案数据的调整反馈工作。未按时完成反馈工作的，按已下发的分组结果计算月度点数。

4.终审确认。市医保部门在接收医疗机构反馈意见后的3个工作日内，完成终审确认及入组工作，并将最终入组结果下发医疗机构。

第十三条  DRG点数由市医保部门以全市为单位进行计算。基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。除床日DRG外，各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十四条  DRG点数差异系数由医疗机构级别系数和本院成本系数综合测算构成，市医保部门按照医院级别、人次人头比、个人自费比例、历史发生费用、分级诊疗目录落实情况等进行设定并合理调整。对费用差异不大的DRG点数，可逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

医疗机构级别系数=该级别的DRG住院均次费用÷全市该DRG住院均次费用(保留4位小数)。

本院成本系数=该院DRG住院均次费用÷全市该DRG住院均次费用(保留4位小数)。

第十五条   具体病例的点数按如下方式计算：

1.住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG点数差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG点数差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG基准点数。住院过程不完整病例一般指诊疗过程不完整或医嘱转院的。

2.床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。

3.对费用过高或过低、病例数过少及无法入组的病例纳入特病单议。由市医保部门组织评议专家进行评议，并核准相应点数。具体办法另行制定。

4.对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

第十六条  支持医疗机构开展新技术、提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为全市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

第十七条  各DRG基准点数及DRG点数差异系数，每1-2年可根据实际情况予以合理调整。

第五章  费用结算

第十八条  全市定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入DRG付费管理，含市内、外病人在本市定点医疗机构住院结算的全部费用。

第十九条  全市医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。市内及省内参保人员在本市医疗机构住院发生的医保基金，月度预付比例原则上为当年度预算总额月平均数的90%。每年年初按当年度预算总额的月平均数预拨医疗机构一个月基金额度。

第二十条  收治跨省异地就医病人的住院医疗费用，经省级医保经办机构审核后，按月将应付医保基金直接全额预拨给全市相关定点医疗机构。

第二十一条  全市医保经办机构按如下方法与本地定点医疗机构进行结算：

1.全市DRG点值。全市DRG点值=全市年度DRG费用结算总额÷全市年度总点数。

（1）全市年度DRG费用结算总额=(全市参保人员在市内住院的总费用－全市参保人员在市内住院按项目付费报销的医保基金总额)＋(医保基金年度决算总额－全市参保人员在市外住院的医保基金支出总额)＋市外参保人员在本市住院直接结算的总费用＋自费结算病人的住院总费用。

其中，医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算＋预算调整额。

（2）全市年度总点数。全市年度总点数=全市所有医疗机构的年度总点数之和。

2.对各医疗机构的年度清算。

某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度DRG费用结算总额－收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额－收治自费结算病人住院的费用总额-月度已预付总额－收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额－该医疗机构全年审核扣款总额。

其中，某医疗机构年度DRG费用结算总额=某医疗机构年度总点数×全市DRG点值。

某医疗机构年度总点数=医疗机构收治市内、外病人全部住院病例的总点数。

第六章 监督管理

第二十二条  全市各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRG点数付费工作的组织领导和监督管理。医保部门牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门要将改革成效作为医共体建设补助资金分配的重要因素。

第二十三条  全市各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的沟通协商机制，及时解决DRG点数付费实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据《社会保险法》等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第二十四条  各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人医保政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，按时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

第二十五条  建立绩效考核和奖罚点数管理机制。市医保部门负责组织对医疗机构进行年度绩效考核，所有考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数。具体办法另行制定。

第二十六条  引入第三方监管服务，探索完善合作机制，定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。