各县（区）医疗保障局、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局，各有关单位：

现将《舟山市推进医共体基本医疗保险支付方式改革实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

舟山市医疗保障局       舟山市卫生健康委员会

舟山市财政局          舟山市人力资源和社会保障局

舟山市市场监督管理局

2019年9月25日

舟山市推进医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则

根据浙江省医疗保障局等五部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）精神，为进一步推进全市医共体医保支付方式改革工作，结合我市实际，制定本实施细则。

一、总体要求

（一）基本原则

——保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

——健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进我市医共体管理创新。

——因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合我市实际的医保支付方式。

——统筹推进。将医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（二）主要目标

1.全面实现“控基金”和“提质量”双目标。除医保政策调整、疾病暴发等客观因素导致医保基金支出增加外，全市医保基金支出年增速原则上不超过10%。到2022年，全市基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。

2.全面启动医保支付方式改革。2019年，全市全面完善医保基金总额预算管理。启动按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）点数付费前期准备工作，开展全市医疗机构住院病案的收集统计、分析归纳、标准化录入等工作，做好DRGs付费第三方专业服务项目的立项、资金安排等全市统一招投标工作。积极配合省级制定DRGs标准。

3.全面实施医保支付方式改革。2020年，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。对全市的住院医疗服务，主要实施按DRGs点数付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费。对门诊医疗服务，实施门诊预算总额包干付费，探索结合家庭医生签约服务的按人头付费。

4.全面建成较为完善的医保支付体系。到2021年，全市全面建立医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。

二、重点任务

（一）全面推行总额预算管理

1.合理编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由市医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、定点医药机构，通过协商确定下一年度全市医保基金预算总额。

2.科学分配额度。年度医保基金支出预算总额在预留适当比例的年度调剂金后，以历史支出权重、人次和均次费用增长情况、政策调整等因素，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配（含市外异地就医费用），以全市为一个整体预算单位，实施DRGs点数付费后不再细分到各医共体及医疗机构。门诊医保基金的预算额度分配（含市外异地就医费用），按市内、市外分别确定预算额度，市内各医疗机构分别确定，医共体内医疗机构实行统筹打包，零售药店以一个整体确定不细分到各家单位；特殊和慢性病种门诊费用包括在门诊医保基金预算总额内。门诊外配处方基金支付金额原则上计入出具外配处方的医疗机构。定点医疗机构的预算总额实行按月预付，其中医共体内各医疗机构的预算总额按月预拨给医共体牵头单位。

3.优化决算管理。由市医保局会同市财政局统一进行全市医保基金年度决算，各县（区）医保局根据决算结果做好基金清算和拨付工作。对确因医保政策变动、疾病暴发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额予以合理调整，并明确住院和门诊调整额度。预留的年度调剂金主要用于绩效考核，对运行较为规范、考核情况良好的医疗机构予以适当分担和奖励。

4.强化激励约束机制。建立“结余留用、超支自负”决算机制，发挥医共体及医药机构对县域、市域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。住院医疗服务，按DRGs点数付费办法确定医保基金留用比例。门诊医疗服务，市外决算金额按实际发生数确定，其预算结余或超支金额，由市内医药机构留用或承担；二级及以上管理的医疗机构、基层医疗机构结余留用比例为50%，其他二级以下医疗机构、零售药店结余不留用；各医疗机构超支金额由该单位自行承担，零售药店整体超支部分由各零售药店按发生金额占比分担；医共体内各医疗机构预算总额可统筹使用、合并决算，其中二、三级医疗机构合并决算后的超支金额由牵头单位自行承担。

（二）全面推行住院医疗服务按DRGs点数付费

1.执行DRGs标准。严格执行上级部门统一颁布的DRGs标准，作为全市医保支付和绩效管理的依据。市医保局会同相关部门，根据上级部门要求制定符合本市实际的DRGs点数付费办法。

2.统一疾病分组方案。在全省统一制定的DRGs标准基础上，采用符合标准的DRGs分组技术，通过对全市医疗机构近年来住院病案数据的分析和测算，全市形成统一的疾病分组方案。

3.统一计算DRGs点数。以全市医疗机构治疗产生的全部住院费用为依据，全市统一计算入组疾病的病组基准点数、各病组点数。

4.统一确定DRGs点值。以全市实际结算住院医疗服务总点数和年度医保基金支出决算总额，确定每点的实际价值。以各医疗机构的住院服务总点值为支付依据，进行年度医保基金清算工作。

5.动态调整相关参数。疾病分组、病组基准点数及差异系数等标准，每1-2年可根据实际情况予以合理调整。

6、建立分析和审查机制。全市定期对本地疾病谱、医疗机构诊疗行为、医疗服务量变化、参保人员疾病经济负担等因素进行分析，对费用异常病案进行审查。

7.加强住院病案规范化建设。规范全市医疗机构的病案首页、疾病诊断分类编码、手术操作编码、医学名词术语及医学数据字典等临床病历信息和医保收费信息，完善有关信息支撑系统。

8.统一确定专业服务。坚持公平、公正、公开原则，通过全市统一公开招标，确定住院DRGs点数付费的第三方服务单位，提供专业技术服务。

（三）积极探索长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点工作

根据本市实际情况选取若干定点医疗机构，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，经考核评估平均住院天数、日均费用及疗效后，实行住院按床日付费，并折算成DRGs点数予以相应付费。

（四）积极探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费工作

优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体及基层医疗机构，充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用；对未签约的参保人员，可探索按区域进行包干划分。逐步探索更加符合我市实际的门诊医保基金预算额度分配办法。

（五）建立健全协同配套机制

1.支持促进分级诊疗。合理拉开市内、外医疗机构报销比例，参保人员转市外定点医疗机构就医发生的支付范围内医疗费用，职工医保统一由本人自负10%后再按规定政策报销，该自负部分合规费用纳入大病保险支付范围；城乡居民医保统一按市外就医支付比例报销。同一医保年度内，在医共体内双向转诊的住院参保人员，从高级别医疗机构转往低级别医疗机构的，起付标准不再另行计算；从低级别医疗机构转往高级别医疗机构的，起付标准减半确定。住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。

2.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

3.强化医疗服务行为监管。加强医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患，综合运用智能监控、专项检查等方式，加大对医保基金违法违规行为的查处力度。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

4.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至医共体和基层医疗机构，提升经办服务便民化水平。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高医共体的医保队伍能力水平。

三、保障措施

（一）加强组织领导

各县（区）要高度重视医共体支付方式改革工作，统一思想、提高认识、加强领导，相关部门要根据各自职能排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。成立舟山市DRGs付费改革工作组（详见附件），加强组织协调，研究解决相关问题，督促改革任务按时、有序、高效推进。

（二）明确责任分工

医保部门要牵头组织实施医保支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医保支付方式改革推进工作。卫生健康部门要做好辖区内医疗机构全部住院病案首页的规范化管理工作，加强基层医疗卫生机构服务能力建设，有效提高家庭医生签约率，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。财政部门要积极支持医共体支付方式改革工作，提供必要的经费保障，将改革成效作为医共体建设补助资金分配的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立完善并组织实施适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促药品企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。各级医院特别是医共体牵头医院要负责做好住院病案首页规范和填报工作，准确上传明细数据；完善医保绩效考核及分配制度等配套管理办法，做好DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；加强参保人员就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）严格监督检查

医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，对督查中发现的问题，相关部门要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（四）强化宣传培训

医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各级医院及医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

附件：舟山市DRGs付费改革工作组名单

舟山市DRGs付费改革工作组名单

组  长：周军刚  市医疗保障局局长

副组长：阮剑鸿  市医疗保障局副局长

金秀国  市卫生健康委副主任

王醒飞  市财政局副局长

边雅丽  市人力社保局党组成员、副调研员

赵伟明  市市场监督管理局副局长

成  员：卢金奇  市医保局待遇保障和服务管理处处长

陶  杰  市卫生健康委医政科教处处长

李以放  市卫生健康委规信财审处处长

王久如  市财政局社保处处长

周丰波  市人力社保局事业单位人事管理处处长

张  磊  市市场监管局药品流通监管处处长

陈  岚  市医保局医疗保险服务中心主任

韩军海  市医保局医疗保险服务中心副主任　　　

王  凡　市医保局医疗保险服务中心干部

吴松波  定海区医疗保障局副局长

汪红波  普陀区医疗保险服务中心主任

王国巨  岱山县医疗保障局副局长

余文斌  嵊泗县医疗保障局副局长

工作组下设办公室，阮剑鸿同志兼任办公室主任，办公室人员由上述成员组成。工作组人员因职务或工作岗位调整，由接替人员自动续补。