王子腾代表:

您提出的《关于进一步加强我市医疗保障领域基金监管的建议》收悉,我局已积极和省医保局、市委编委、市大数据发展管理局等部门沟通,根据舟山新区的发展实际,针对我市目前的医保基金监管现状,要求在政策上、人员编制上予以更大的倾斜。现将有关情况答复如下:

一、关于“市本级和各县(区)分别增加行政执法编制”方面

2019 年党政机构改革时,按照中央和省委统一部署,我市设立市医保局,根据工作需要,设待遇保障和服务管理处(挂基金监管处牌子);设立市医疗保障管理服务中心,明确其“承担全市医疗保障基金运行监测、预警”等职能。各县(区)医保局在县(区)卫健局挂牌,县(区)卫健局(医保局)均设立了内设机构“医保综合科”,明确承担医保基金监管相关职能。按照挂牌机构一般不单独核定编制和领导职数的要求,县(区)卫健局(医保局)人员编制实行统筹使用。同时,各县(区)卫健局(医保局)均设立了所属副科级参公事业单位医疗保障管理服务中心,承担医保基金管理的支持职能。

为进一步强化市医保局基金监管职能,2022 年,经市委编委研究同意,在待遇保障和服务管理处挂牌的基金监管处调整为单独设置。同时,核增市医疗保障管理服务中心参公编制 1 名,专项用于局机关基金监管工作。

二、关于“减少行政执法风险”方面

按照改革要求,我市深入推进“大综合一体化”专业领域执法队伍精简工作,市本级形成了“1+7+1”执法体系,定海、普陀两区形成了“1+2+1”执法体系,岱山、嵊泗两县形成了“1+6+1”执法体系。目前,我市已经按照省里要求,对保留的执法队伍人员编制进行了梳理锁定。下步,根据我省“大综合一体化”行政执法改革要求,除上述保留的专业领域执法队伍外,其余部门的行政执法职能均应由局机关承担。

三、关于“完善全省统一的医保智能监管平台”方面

近年来,我局通过大数据分析和运用,持续完善医疗服务“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程智能审核监管平台,推进取得积极成效。一是高效统筹抓好智能监管系统。依托省“智慧医保”信息系统,根据我市日常监管情况设置 20 条审核规则,并按规则开展联网刷卡费用审核业务。2022 年,全市通过智能监管系统追回违规医保费用 1072.52 万元,占基金支出总额73.82%,通过智能监管系统追回的资金占全部追回资金的比重在全省排名第三。

二是闭环管理抓数智监控。积极构建舟山特色数智化防控网络,深化推进“智慧药房”、“预警和决策数字化系统”等本地化数字化场景应用建设,全市 200 家定点医药机构分批分期纳入“舟山市医保系统视频监管平台”,推动监管方式从单一的现场检查向复合式的“现场+远程”检查转变,及时查处药品串换、套刷医保卡等违规行为,纠正低价药品配置不足等问题,并对涉疫情防控医用物品销售行为实施远程实时监管,实现事前提醒,事中审核,事后追溯闭环管理。

三是探索药品耗材集中采购和 DRG 支付相结合。构建价采协同机制,鼓励民营医疗机构积极做好药品耗材集中采购工作,在维持医保基金平衡的基础上,探索 DRG 管理、药品耗材集采降价结余留用等措施与集采成效相挂钩的模式,科学精准推动基金治理管理效能进一步提升。

建局四年来,根据国家局、省医保局、市委市政府和全局工作安排,通过开展各项检查,我市共处理定点医药机构853 家次,其中解除医保定点服务协议 12 家,暂停医保定点服务协议 19 家,合计追回违规医保费用 4966.09 万元,其中通过智能审核追回 1165.48 万元;行政立案处理 29 起,包括19 家定点医药机构、9 名参保人员和 1 名非参保人员,共退回骗取的医保基金 247.75 万元,行政罚款 248.09 万元;对170 名医保医师予以扣年度积分 2-10 分不等扣分,其中对 31名医保医师予以暂停医保处方 1-6 个月不等处理;处理违法违规人员 74 名,其中参保人员 72 名,非参保人员 2 名,移交公安部门处理 2 名。

四、下一步工作安排

下一步,我局将通过以下措施做好医保基金监管工作。一是整合全市基金监管力量。探索适应我市实际的市与县(区)医疗保障经办机构垂直管理体制机制,县(区)经办机构实行市、县(区)“双重管理”工作机制,打通市与县(区)人员流动通道,采取定期轮岗、挂职学习等办法,全面提升县(区)经办机构和人员队伍的管理水平和服务能力,实现全市经办服务“同城化”“同质化”,建立全市高度融合的医保经办运行新机制。

二是全面提升基金监管质效。通过日常检查、现场检查、专项检查、第三方检查、各县(区)交叉检查等方式,加大对定点医药机构的检查覆盖面,对查实的违法违规行为加大处罚力度。修订完善协议管理内容,持续完善我市医保基金决策分析和预警监控系统,提升智能监管水平。加强多部门联合检查机制,协同开展“双随机、一公开”等行政执法检查,真正做到部门间信息共享。密切与省医保局沟通,对我市的部分违法违规行为纳入省智慧医保系统,进一步完善智能审核工作。

三是大力营造“不想骗、不愿骗、不敢骗”的氛围。持续推进行业自律,制定《舟山市医保违法违规行为负面清单》,组织全市定点医疗机构签订《舟山市定点医药机构合理合规合法使用医保基金承诺书》,实现“应签尽签”。加大医保政策的宣传力度,组建全市社会监督员队伍,做到宣传常态化、多维度,同时畅通投诉举报渠道,做好国家投诉举报平台工作,加大投诉举报奖励力度。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持,欢迎您多提宝贵意见。

舟山市医疗保障局

2023 年 5 月 19 日