梅娜委员:

您领衔提出的《加大非公医药机构医保报销比例推进分级诊疗的建议》收悉。经研究,并与相关协办单位沟通,现将提案中涉及的有关问题答复如下:民营医药机构是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分,在满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求方面发挥着重要作用。市医保局成立以来,坚持民营医药机构和公立医疗机构相同的定点管理原则,不断优化相关政策措施,支持和推进民营医药机构健康、规范发展。

一、目前工作开展情况

(一)完善医保定点确定评估办法。我局于 2021 年 12月出台《舟山市医疗保障定点医药机构确定评估细则》,扩大医保定点医疗机构类型,降低医保定点准入标准,民营医药机构的定点申请、专业评估、协议订立、协议履行、协议解除等程序标准与公立医疗机构相一致。将安宁疗护中心、养老机构内设医疗机构、护理院等纳入医保定点范围;门诊部、诊所、药店定点前经营时限要求由 1 年缩短至 3 月、营业场所面积要求比原规定减少约 50%,取消门诊部、诊所诊疗科目 2 个的限制,执业医师数量要求从 4 人减少到 2 人。所有医药机构根据自愿原则,符合条件的均可及时申请医保定点。2022 年全市新增定点医药机构共 28 家,除 1 家社区卫生服务中心外,其余 27 家均为民营医药机构。目前全市定点民营医疗机构共 117 家,其中定点民营医院 23 家,占全市民营医院 100%;定点门诊部、诊所 94 家,占全市民营门诊部、诊所 30%;定点零售药店 167 家,占全市零售药店 51%。所有定点医药机构信息均可通过“浙里办”的“浙里医保”或国家医保服务平台搜索查询。

定点医药机构按照自愿原则与医保经办机构签订定点服务协议,明确双方权利和义务,医保部门对所有定点医药机构实行统一的事前、事中、事后监管。

(二)提高和统一医疗保障待遇。我市 2023 年 1 月起施行的《舟山市医疗保障办法》,全面提升了全市医疗保障待遇,统一完善了分级诊疗医保支付政策,发挥医保待遇杠杆引导参保患者就近就医、在基层就医。民营医院与公立医院按照医疗机构等级享受同等医保报销待遇;承担公共卫生服务任务的基层医疗机构按照国家和省规定享受最高报销比例;门诊部和诊所、药店分别享受二级、三级医疗机构报销待遇(与省内其他地市做法基本一致),且明确药店电子外配处方报销比例与出具处方的定点医疗机构一致,取消电子外配处方由二级及以上医疗机构出具的限制,扩大到所有定点医疗机构;特殊病门诊费用在市内所有定点医药机构均享受相同报销待遇,职工医保在职人员报销 83%、退休人员报销88%,城乡居民医保报销 60%。

(三)优化基金支出总额预算和控费管理。根据国家、省有关要求,我市实行医保基金年度支出总额预算和控费管理,年度基金支出增长率一般控制在 10%左右。住院费用实行DRG(疾病诊断相关分组)点数付费,全市所有开展住院的医疗机构根据“同病同价、结余留用、合理超支负担”原则,执行统一的全市住院 DRG 付费标准,促进分级诊疗和医疗机构提高医疗质量管理。医疗机构门诊费用实行年度定额管理,对因诊疗人次增长发生的基金支付金额予以全额拨付。建立医保基金预拨机制,在按月及时拨付基金的基础上,每年 1月份对全市所有定点医药机构预拨 1 个月基金额度,2023 年预拨金额达到 1.72 亿元,有效减轻医药机构资金运行压力。

(四)促进定点零售药店健康发展。为更好满足参保群众购药需求,促进药店诚信健康发展,我局 2021 年 9 月出台《舟山市医疗保障定点零售药店信用评价管理办法(试行)》,根据信用评定等级对定点药店的基金拨付、监管方式实行分级分类管理。目前全市有 A 级药店 34 家、B 级药店 86 家,A、B 级药店占所有定点药店 72%。鼓励定点药店增加医保药品配备率,在定点准入评分标准中对医保药品配备率高的予以加分。电子外配处方按照处方用药量进行医保刷卡结算,特殊病和慢性病处方用药量放宽到 3 个月。要求所有定点药店开设低价药专柜,低价药可选择品种达到 200 余种、品规达到1000 个以上,处方低价药可凭纸质或电子外配处方进行医保刷卡结算,取消只能凭电子外配处方刷卡的限制。进一步扩大 OTC 用药目录范围,A、B 级药店 OTC 购药额度由原来的 60元分别提高到 120 元和 90 元,更好地满足参保人员用药需求。

二、下一步工作改进措施

根据您提出的相关建议,我局将进一步完善医保管理和经办服务政策措施,不断满足参保群众就医购药需求,合力推进分级诊疗制度建设,促进民营医药机构长期健康发展。

(一)加强互联网医保线上支付建设。我市目前只有 3家市级互联网医院开通医保线上支付,线上就诊的及时性存在欠缺,复诊购药配送品种只限院内药品,暂未将市内互联网医院开具的处方通过电子外配处方流转至零售药店,零售药店线上购药医保支付渠道暂不通畅。下一步我局将会同有关部门,积极促进定点医疗机构和零售药店开通互联网医保支付,优化互联网医保服务流程,方便参保群众享受便捷的医保服务。

(二)优化医疗保障待遇设置。按照省“七优享”相关工作要求,合理调整我市基本医保报销待遇,并进一步向海岛基层医疗机构倾斜。根据医保基金承受能力,适时合理调整各级各类定点医药机构报销比例,完善分级诊疗报销政策,建立更加公平有序的市场环境,促进民营医药机构长期健康发展。

(三)深化门诊支付方式改革。按照省医保局工作安排,积极开展门诊费用 APG(门诊病例分组)点数付费改革试点,进一步完善医保总额控费政策,优化医保与定点医疗机构和零售药店结算规则,提高门诊医疗服务质量和医保基金使用效率。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持,希望您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议!

舟山市医疗保障局

2023 年 5 月 24 日