今年以来，在市委、市政府的坚强领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和主要指示批示精神以及考察浙江重要讲话精神，在推动发展上显担当，在先行先试上呈亮点，在保障民生上增干劲，多层次医疗保障体系建设得到进一步完善，全市医疗保障事业高质量发展取得突破性成果，群众医保待遇综合水平和医保获得感大幅提高。现将上半年工作情况及下半年工作思路总结如下。

一、上半年工作总结

（一）改革创新持续深化，一体化服务均等可及成效初显。一是实现“一地签约，全省共享”。率先落实省政府民生实事项目，市内家庭医生签约人员在省内基层医疗机构门诊就诊，均享受提高三个百分点的签约待遇，同步取消省内基层门诊起付线，惠及80万人次，减轻群众医疗负担824万元。医保管家等创新做法得到人民日报、浙江日报等国家、省主流媒体重点关注并作专题报道。二是先行构建多层次长护保障体系。建立以政策性长护险为主体，惠民型商业护理保险为补充、特色商业护理保险与社会救助福利有序衔接的多层次长期护理保障体系。目前全市已评估确定提供失能人员长期护理的机构为43家。5月起，全市通过重度失能评估的2468名人员（其中居家1850人、居住机构618人）已全面开始享受相关服务待遇。三是优化异地就医直接结算服务。将异地定点医院开通率100%扩大到全体乡镇卫生院与村（社区）卫生室在内的所有定点医疗机构，满足群众基层就医需求。取消参保人员市外就医备案手续，直接结算惠及31.03万人次，涉及基金支出约3亿，切实提高海岛群众异地就医便利性。四是化解偏远海岛就医难问题。完成医保综合服务终端的部署应用，33家医药机构提供参保群众就医购药“刷脸”结算。积极推行基层海岛医保自助经办和24小时自助购药服务，医保支付范围覆盖了全市远程医疗、“健康方舟”巡回诊疗车船等各个医疗服务场景。　

（二）待遇政策持续完善，多层次医疗保障能力显著增强。一是加强医养结合机构医保供给。全面贯彻落实王浩省长来舟调研重要指示精神，鼓励养老机构、长护险定点护理机构按有关规定内设医疗机构，鼓励医保定点医疗机构与未内设医疗机构的养老机构开展合作，参保人员在所居住养老机构的内设医疗机构治疗，医保报销比例参照市内基层医疗卫生机构报销比例执行。二是完善特殊人群医保支持政策。牵头康复医疗机构在市特殊学校内设立医保支持的“星星宝贝关爱诊室”，落实孤独症儿童“免申即享，不设标记”门诊治疗享受住院待遇，报销比例达65%。为1.2万远洋渔民提供医保带药由3个月延长至2年的服务保障，支持远洋渔业和海洋经济发展。三是迭代完善“舟惠保”惠民政策。通过“三降、二扩、一提、一增”七项举措优化“舟惠保”产品责任，2024年度“舟惠保”参保54.11万人，参保率54.50%，续保率82.27%，较往年有大幅提升。截至6月底，已理赔7.53万人次，赔付金额1336.44万元。四是落实因病致贫返贫防范长效机制。动态监测因病致贫返贫数据，确保医疗救助对象资助参加城乡居民医保100%、医疗救助待遇落实100%。截至6月底，全市困难群众医疗费用综合保障率88.24%。

（三）管理服务持续推进，规范化社会治理水平全面提升。一是加强医疗服务价格管理。在已统一全市基层医疗服务价格标准的基础上，开展基层医疗服务价格数据监测，启动基层医疗服务价格动态调整评估。坚决贯彻落实药械集采政策，今年以来，已完成带量药品2批次，核发相关医疗机构集采预付金5600余万元。截至6月，全市带量集采产品按时结算率达到95%。二是严厉打击欺诈骗保行为。大力开展全市定点医药机构安全体检综合巡查，共处理定点医药机构151家次，其中行政立案5起，行政罚款1.54万元，暂停医保定点服务协议5家，解除医保定点服务协议3家，共追回违规医保费用1726.59万元，其中智能审核清退违规医保费用632万元。处理投诉举报3起，举报奖励2000元。三是推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治。完成国家局下发的“糖化血红蛋白测定”专项检查工作，处理23家定点医疗机构，追回违规医保费用5.29万元。抓好医药领域腐败问题集中整治，清退自查自纠中发现存在重复收费等违规行为的34家定点医药机构违规医保费用99.46万元。推进漠视侵害群众利益问题专项治理，梳理20个西药和中成药风险品种销售价格，督促10家存在问题的定点零售药店完成药价调整。四是深化医保支付方式改革。实行总额预算下的DRG点数付费方式，引导合理控费，全市37家定点医疗机构全部纳入DRG管理，2023年入组率100%，覆盖908个病组，全市门诊决算留用金额684万元，住院扣付1608万元，医保基金实现可持续发展。

二、下半年工作思路

（一）围绕待遇提升，科学化提高制度保障水平。一是推进多层次长护险有序实施。提升失能人员组织评估水平，落实居家护理和机构护理服务待遇，运用智能化手段对护理服务全过程进行监管。二是推进基本医保参保扩面。根据群众医疗需求和基金支出需要，合理调整城乡居民医保筹资标准，完善筹资结构，促使城乡居民医保待遇位于全省中等水平。三是完善门诊特殊病种和慢性病种管理办法。结合省规定进一步完善我市门诊特殊病种、慢性病种认定标准、诊疗范围及流程程序。

（二）围绕定点管理，系统性深化三医联动改革。一是加强医保总额预算管理。完善住院DRG付费管理办法，提高预算执行的刚性，体现向基层医疗机构倾斜。完善舟山医保DRG付费核心平台与业务体系改造服务。二是落实价格服务管理。启动基层医疗服务价格改革评估，根据实际工作需要及时调整相关价格。严格落实集采政策，确保全面完成国家、省集采任务指标。持续推进低价药专柜深化覆盖，提升药品保供能力。三是开展定点医药机构安全体检综合巡查。优化协议管理智能监管，推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治，严厉打击欺诈骗保行为，重点打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等，落实部门联合“双随机、一公开”执法检查。

（三）围绕经办服务，一体化推进便民惠民见效。一是促进偏远海岛医药保供。全面部署“办事不出岛”医保经办服务应用，合理规划自助服务设备岛际点位，逐步增加24小时自助药柜，丰富药品种类。简化海岛医药机构定点申办流程，实现应纳尽纳，促进医疗资源均衡布局。二是提升医保代办服务，深化政银合作和政医合作，建立帮办代办代收人员队伍，加强全市二级以上医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医保窗口工作人员培训，充分发挥“医保管家”服务作用，将参保缴费、结算报销、咨询服务延伸至海岛所有县、乡、村。三是深化“互联网+医保”服务。扩大医保综合服务终端使用覆盖面，满足医院、基层医疗机构、药店及巡回医疗等多场景使用需求。加快完善手持式医保综合服务终端的功能开发，推进手持式医保综合服务终端服务应用。